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根據(jù)《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《XXXX大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處XXXX-X號文)要求,學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任,有利于學校對學生的管理,本人特向學校保證做到如下各方面:
一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點:,戶主姓名:,聯(lián)系方式:。
二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負,與學校無關。
三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。
四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。
五、本人如有下列情況之一,愿意接受學校給予的相應紀律處分。
1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;
2、提供虛假證明騙取校外住宿的。
六、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起的一切經(jīng)濟損失。
學生姓名簽名(指摸):
家長姓名簽名(指摸):
年 月 日
(編號:)
姓名
性別
班級
學號
家長
姓名
工作
單位
聯(lián)系
電話
申請
外宿
原因
(必須附縣級及以上醫(yī)院證明)
學生本人簽字:年 月 日
安全
責任
承諾
1、遵守法紀法規(guī),做文明公民,自覺維護學院和大學生形象。
2、遵守校規(guī)校紀,按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務,積極參加學校、系和班級組織的文體活動。
3、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,自覺履行學生的義務。
4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責,學校概不承擔任何責任。
5、在外宿期間,由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。
6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關規(guī)定的,學校可根據(jù)情況責令外宿學生回校住宿,情節(jié)嚴重的,將酌情給予校紀處分。
學生家長意見及保證
學生家長簽字:年 月 日
輔導員意見
簽章:年 月 日
系(院、部)
意 見
簽章:年 月 日
學生處意見
簽章:年 月 日
院領導意見
簽章:年 月 日
注:上述程序辦完后復印四份,分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。
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