姓名

　　性別

　　出生年月

　　職務(wù)或職業(yè)

　　入黨時(shí)間

　　所在黨支部

　　公開承諾事項(xiàng)

　　黨員簽名：

　　年 月 日

　　黨支部審定意見

　　經(jīng)支部委員會(huì)集體審議，認(rèn)為上述公開承諾事項(xiàng)切實(shí)可行，同意本人承諾事項(xiàng)，希望你主動(dòng)接受監(jiān)督。學(xué)校支部將定期對(duì)踐諾情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和群眾評(píng)議，并進(jìn)行評(píng)選表彰。

　　(蓋章)

　　XX年 9 月 9 日

　　注：承諾書一式三份，本人存一份，黨組織一份，公示一份。

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