戶(hù) 籍 證 明 第（ ）號(hào)

茲：

姓名：性別：
民族： 現(xiàn)戶(hù)別：
出生日期：曾用名：
籍貫： 婚姻狀況：
身份證號(hào)：
住址：

貼 相 片 （加蓋公章）

為 我 派 出 所 管 轄 居 民

特此證明

派出所：
日期：年 月 日

戶(hù)籍民警簽名：電話：


說(shuō)明：此戶(hù)籍證明是公安部門(mén)提供的式樣，應(yīng)由其戶(hù)籍所在地公安部門(mén)出具。