中國公民往來港澳地區(qū)申請(qǐng)審批表



申請(qǐng)人姓名
代寫人姓名


受理日期 受理人
證件號(hào)碼 證件簽發(fā)日期
簽注號(hào)碼 簽注種類
簽注簽發(fā)日期 簽注有效期


中華人民共和國公安部出入境管理局監(jiān)制

（像片）

姓

名

曾用名

拼音姓

拼音名

性 別

出生日期

年 月 日

民 族

政 治 面 貌

文化 程度

出生地

省 市 縣

婚姻 狀況

□已婚□未婚□離婚□喪偶

身份證件 名 稱

證件 號(hào)碼

戶口所在地 址

戶口所屬 派 出 所

現(xiàn) 住 址

郵政編碼

聯(lián)系電話

工作單位

職務(wù)

電話

申請(qǐng)通行 證和簽注 申請(qǐng)種類

□ □申請(qǐng)簽注□證件換發(fā)□證件補(bǔ)發(fā)

前往地

□香港□澳門

現(xiàn)有通行證 號(hào) 碼

有期效至

年 月 日

簽發(fā)地

申請(qǐng)事由

□探親 □旅游 □商務(wù) □就學(xué) □培訓(xùn) □乘務(wù) □就業(yè) □就業(yè)者家屬 □其他非公務(wù)活動(dòng)（ ）

擬 前 往 時(shí) 間

年 月 日

需簽注 有效期

需往返 次 數(shù)

□一次 □多次

港 澳 地 區(qū) 被 探 望 親 屬

與申請(qǐng) 人關(guān)系

姓名

性別

出生 日期

年 月 日

港澳居民來往 內(nèi)地通行證號(hào)碼

港澳身份證號(hào)碼

何時(shí)何 地何因 赴港澳

本 人 簡 歷

境 內(nèi) 外 家 庭 成 員 及 主 要 社 會(huì) 關(guān) 系

稱謂

姓名

年齡

國籍

單位和職務(wù)

家庭住址

單位或公安派出所意見

負(fù)責(zé)人簽名：公 章 聯(lián) 系 電 話：年 月 日

備 注

聲 明

1、就本人所知及確信，本申請(qǐng)表格上所填寫的資料屬正確無誤。 2、本人同意為辦理本人申請(qǐng)而進(jìn)行的有關(guān)查詢。 申請(qǐng)人簽名：年 月 日

不滿十四周歲申請(qǐng)人須由父母或其他監(jiān)護(hù)人作出如下聲明：

本人是申請(qǐng)人的父親/母親/其他監(jiān)護(hù)人，本人同意申請(qǐng)人提出這項(xiàng)申請(qǐng)。 本人簽名：年 月 日

以下由公安機(jī)關(guān)出入境管理部門填寫：

受理意見

負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日

審批意見

負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日

審批意見

說 明
一、本《中國公民往來港澳地區(qū)申請(qǐng)審批表》供中國公民申請(qǐng)短期往來港澳地區(qū)使用。
二、申請(qǐng)人須使用藍(lán)黑色或黑色墨水如實(shí)填寫本表內(nèi)容。
三、表中有“□”的欄目，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)劃“√”。
四、表中有“/”符號(hào)處需填表人做出選擇，請(qǐng)劃去不適用的項(xiàng)目。
五、工作單位或者公安派出所負(fù)責(zé)人對(duì)申請(qǐng)人往來港澳地區(qū)簽署意見，直接寫在申請(qǐng)表的相應(yīng)欄目內(nèi)并加蓋公章。意見內(nèi)容包括下列內(nèi)容：申請(qǐng)人所填內(nèi)容是否屬實(shí)，申請(qǐng)人是否具有法定不批準(zhǔn)出境的五種情形，是否同意申請(qǐng)人出境（不同意的要說明理由）。法定不準(zhǔn)出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安機(jī)關(guān)或者人民檢察院或者人民法院認(rèn)定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了結(jié)民事案件不能離境的；3、被判處刑罰正在服刑的；4、正在被勞動(dòng)教養(yǎng)的；5、國務(wù)院有關(guān)主管機(jī)關(guān)認(rèn)為出境后將對(duì)國家安全造成危害或者對(duì)國家利益造成重大損失的。持有效往來港澳通行證再次申請(qǐng)簽注以及申請(qǐng)換、補(bǔ)發(fā)往來港澳通行證的，無須提交工作單位或者公安派出所意見。