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根據(jù)國家發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《江西省發(fā)展改革委等六部門關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》(贛發(fā)改社會〔2013〕537號),為進(jìn)一步推進(jìn)大病保險制度建設(shè),保證大病保險試點工作順利開展,特制定本實施細(xì)則。
一、籌資標(biāo)準(zhǔn)
按照統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)5%左右的比例(2013年不低于籌資標(biāo)準(zhǔn)5%比例),由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生計生委保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)規(guī)定,在新農(nóng)合歷年累計結(jié)余基金或當(dāng)年統(tǒng)籌基金中劃出用于購買大病保險的資金。
二、統(tǒng)籌層次
2013年,每個設(shè)區(qū)市至少選擇一個縣(市、區(qū))啟動新農(nóng)合大病保險試點,歷年累計結(jié)余基金較多的設(shè)區(qū)市可以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。,覆蓋全省所有開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象
大病保險的保障對象為新農(nóng)合的參合人。
(二)保障范圍
參合人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后,需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分,再由大病保險給予保障。
1、起付線。參照當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)
村居民年人均純收入,具體標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)市政府確定;對符合醫(yī)療救助條件的參合人,起付線下降50%,起付線每參合年度內(nèi)只扣減一次。
2、合規(guī)醫(yī)療費用。以設(shè)區(qū)市為單位,按參合人住院治療的流向,分為市內(nèi)和市外二類。
(1)市內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院,住院期間實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用作為合規(guī)醫(yī)療費用,設(shè)區(qū)市可規(guī)定不予支付的事項。
(2)市外合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人在省級定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點醫(yī)療機構(gòu)住院,住院期間發(fā)生的可報費用作為合規(guī)醫(yī)療費用。
(3)按住院補償辦法進(jìn)行補償?shù)拈T診大病、重大疾病的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。具體如下:
惡性腫瘤放化療、腎衰透析、血友病輸血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治療的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。在市、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行器官移植后抗排斥治療,因病情需要選用的超出新農(nóng)合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進(jìn)口藥品),納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染的門診醫(yī)藥費用納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
慢性粒細(xì)胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼,耐藥患者的二代尼洛替尼或達(dá)沙替尼,開展了慈善援助項目的藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用,納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
(三)保障水平
新農(nóng)合大病保險按醫(yī)療費用高低分段補償。參合患者按現(xiàn)行新農(nóng)合政策補償后(農(nóng)村居民重大疾病救治補償政策繼續(xù)執(zhí)行),個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用扣減起付線金額后,0元至5萬元部分,補償比例不低于50%;5萬元以上至10萬元部分,補償比例不低于60%;10萬元以上部分,補償比例不低于70%。
大病保險年封頂線不低于25萬元。
四、招投標(biāo)管理
(一)招標(biāo)管理
設(shè)區(qū)市衛(wèi)生、財政部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定,制定本市的新農(nóng)合大病保險招投文件;由設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)通過政府招標(biāo)擇優(yōu)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu);縣(市、區(qū))不得另行招標(biāo)選擇承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
原則上各設(shè)區(qū)市按照有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一招標(biāo)擇優(yōu)選擇一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作。為平穩(wěn)試點,各設(shè)區(qū)市要在已經(jīng)承辦了城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)中,通過政府招標(biāo)選定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險。
(二)商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件
承辦大病保險的省級分公司必須具備以下基本條件:
1、總公司具有大病保險經(jīng)營資質(zhì);
2、總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)并提供相關(guān)業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;
3、省級分公司取得江西保監(jiān)局認(rèn)可的承辦大病保險資質(zhì);
4、省級分公司及所轄承辦地區(qū)的分支機構(gòu)近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大行政處罰;
5、具有良好市場信譽,近三年內(nèi)未發(fā)生因嚴(yán)重?fù)p害消費者利益而引發(fā)的群眾性事件或社會影響惡劣的負(fù)面新聞報道;
6、具備覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的、功能完備的專項服務(wù)網(wǎng)絡(luò):
(1)在開展大病保險業(yè)務(wù)的統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立了大病保險專門組織架構(gòu),負(fù)責(zé)大病保險相關(guān)工作人員管理、政策宣傳、日常咨詢投訴、業(yè)務(wù)支持等,并能夠與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)合署辦公;
(2)建立了較為健全的風(fēng)險管控制度,能有效防范和處置各類政策性風(fēng)險、過度醫(yī)療、騙保欺詐等經(jīng)營風(fēng)險和公司經(jīng)營管理過程中的違法違規(guī)風(fēng)險等;
(3)建立了獨立核算的大病保險財務(wù)管理體系;
(4)建立了與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)互通的集費用審核與結(jié)算、醫(yī)療行為監(jiān)督和管理、參保人信息采集等功能于一體的大病保險信息平臺。
(三)投標(biāo)管理
1、具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的省級分公司自愿作為投標(biāo)人參加投標(biāo);或授權(quán)所在地市分公司(中心支公司)以省級分公司名義參加招標(biāo),省級分公司必須派員全程參與。
2、在同一設(shè)區(qū)市,同一保險集團(tuán)公司只能一家子公司(即保險公司總公司)批準(zhǔn)同意下屬省級分公司參加投標(biāo)。
3、在同一設(shè)區(qū)市,不得兩家或兩家以上省級分公司聯(lián)合投標(biāo),不得一家中標(biāo)后與其他公司聯(lián)合經(jīng)營。
4、投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件,對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準(zhǔn)同意,并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。
五、合同管理
(一)合同簽訂
商業(yè)保險機構(gòu)中標(biāo)后,應(yīng)以省級分公司為主體與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人統(tǒng)一簽訂大病保險合同;縣(市、區(qū))不得與保險公司另行簽訂大病保險合同。保險合同一年一簽,原則上合作期限不低于3年。
保險合同要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)發(fā)生管理運行費用的具體內(nèi)容。商業(yè)保險機構(gòu)在市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公,需承擔(dān)必要的水費、電費、房租等支出,并應(yīng)在合同中明確費用標(biāo)準(zhǔn)。
在合同執(zhí)行期間,在每一保險年度續(xù)保時,應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)療費用自然增長和上年度業(yè)務(wù)實際經(jīng)營情況,對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、合規(guī)醫(yī)療費用范圍等進(jìn)行必要的調(diào)整和修訂。
(二)保費的交付
中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)與設(shè)區(qū)市招標(biāo)人在大病保險合同中明確約定,由投保人于大病保險合同簽訂一個月內(nèi),以合同簽訂當(dāng)月參保人數(shù)為基數(shù),按年、足額、一次性向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn)保費。目前,保費暫由大病保險試點縣(市、區(qū))向商業(yè)保險機構(gòu)劃轉(zhuǎn),實行新農(nóng)合設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌后,由設(shè)區(qū)市直接向商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。年內(nèi)新增參保人員,投保人應(yīng)及時申報名單,按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)保費。
商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
(三)風(fēng)險調(diào)節(jié)機制
1、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)加強大病保險業(yè)務(wù)成本核算管理,嚴(yán)格區(qū)分專屬費用和共同費用,合理認(rèn)定費用歸屬對象,據(jù)實列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費用支出。
2、要遵循收支平衡、保本微利的原則,在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)人力及服務(wù)成本基礎(chǔ)上,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。各設(shè)區(qū)市可針對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農(nóng)合基金返還資金,或者結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及政策性虧損;發(fā)生政策性虧損的,在下一年度予以調(diào)整。
(四)違約責(zé)任
建立以保障水平和參合人滿意度的考核辦法。商業(yè)保險機構(gòu)不得因本身經(jīng)營原因,單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。
六、承辦服務(wù)
(一)承辦和管理力量
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配備承辦和管理力量,包括大病保險經(jīng)辦服務(wù)和定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管人員,具體標(biāo)準(zhǔn)如下:每市市級專職人員不少于8名,每縣(市、區(qū))縣級專職人員不少于6名,每縣(市、區(qū))鄉(xiāng)級專職或兼職人員不少于所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%。
承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)與市級、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)采用合署辦公的形式,設(shè)立服務(wù)窗口,開展大病保險的管理與服務(wù)工作;在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專業(yè)服務(wù)窗口,派出駐院代表,實行駐點巡查或流動巡查,開展醫(yī)療費用管控和住院銜接等各項服務(wù)工作。
(二)理賠結(jié)算
商業(yè)保險機構(gòu)要加強與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng),與新農(nóng)合和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)實時互聯(lián)互通,實行大病報銷即時結(jié)算。原則上,單次住院符合起付規(guī)定的應(yīng)提供即時結(jié)算服務(wù);市內(nèi)多次住院累計費用符合起付規(guī)定的,商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在自申請之日起15個工作日內(nèi)全部補償?shù)轿;對市外異地就醫(yī)患者,自申請之日起25個工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。
(三)財務(wù)管理
1、商業(yè)保險機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù),應(yīng)當(dāng)建立大病保險專項財務(wù)管理制度,實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨建賬、單獨核算,單獨管理,保證大病保險財務(wù)核算封閉運行。
2、商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)切實加強大病保險資金管理,遵循收支兩條線原則,設(shè)立獨立的大病保險保費賬戶及賠款賬戶,推動大病保險業(yè)務(wù)非現(xiàn)金給付,保障大病保險資金安全。
七、監(jiān)督管理
(一)大病保險運行的監(jiān)管
衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合主管部門和招標(biāo)人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,維護(hù)參合人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。財政部門要加強對利用基本醫(yī);鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險服務(wù)相關(guān)財務(wù)列支和會計核算情況的管理。保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。審計部門做好大病保險審計工作。
(二)醫(yī)療費用控制
商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)密切配合,注重醫(yī)療過程管控,加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為和參合人的就醫(yī)行為的監(jiān)督,防止不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
(三)信息公開制度
商業(yè)保險機構(gòu)大病保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應(yīng)當(dāng)接受政府衛(wèi)生、財政、審計等部門監(jiān)督,公開透明運行,并按月向衛(wèi)生、財政部門提交大病保險運行情況報告。各設(shè)區(qū)市要將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。
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