案號(hào)：

　　申訴人：

　　案由：

　　被訴人：

　　案件簡(jiǎn)介：

　　仲裁庭意見(jiàn) ：

　　首席仲裁員：

　　年 月 日

　　審批意見(jiàn)：

　　仲裁委員會(huì)主任：

　　年 月 日

　　備注 ：

　　說(shuō)明 ：

　　一、本文書(shū)是根據(jù)《中華人民共和國(guó)企業(yè)勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》第十六條和《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)辦案規(guī)則》第二十八條的規(guī)定制作的。

　　二、本文書(shū)是仲裁庭對(duì)在管轄區(qū)域內(nèi)有重大影響的案件，以及經(jīng)仲裁庭和議難做結(jié)論的疑難案件，在查明事實(shí)后提交仲裁委員會(huì)決定時(shí)使用的。

　　三、本文書(shū)的“案號(hào)”一欄應(yīng)填寫(xiě)本案“受理通知書(shū)”等仲裁文書(shū)的同一個(gè)編號(hào)：“X勞仲案字[ ]第 號(hào)”。

　　四、使用本表時(shí)，“仲裁庭意見(jiàn)”一欄在填寫(xiě)仲裁庭意見(jiàn)后，應(yīng)簽署首席仲裁員或獨(dú)任仲裁員的名字

　　五、“審批意見(jiàn)”一欄應(yīng)由仲裁委員會(huì)主任填寫(xiě)“同意呈報(bào)”或“不同意呈報(bào)”，同意呈報(bào)的案件由仲裁委員會(huì)討論決定。