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　　┃ 申 │ 名 稱 │ │ 被 │ 名 稱 │ ┃

　　┃ 訴 ├──────┼──────┤ 訴 ├──────┼─────┨

　　┃ 方 │ 地 址 │ │ 方 │ 地 址 │ ┃

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　　┃ 代 │ 姓 名 │ │ 代 │ 姓 名 │ ┃

　　┃ 表 ├──────┼──────┤ 表 ├──────┼─────┨

　　┃ 人 │ 職 務(wù) │ │ 人 │ 職 務(wù) │ ┃

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　　┃ 合同名稱、編號(hào) │ │ 簽訂日期 │ ┃

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　　┃ 鑒 證 編 號(hào) │ │ 鑒證機(jī)關(guān) │ ┃

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　　┃ 是否經(jīng)過調(diào)解 │ ┃

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　　┃糾紛的原因及其經(jīng)過：┃

　　┃ ┃

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　　┃申訴的理由和要求：┃

　　┃ ┃

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　　┃證據(jù)、證人姓名和住址：原訴方：(蓋章) ┃

　　┃ ┃

　　┃ 年 月 日 ┃

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　　┃仲裁機(jī)關(guān)│ │仲裁機(jī)關(guān)│ ┃

　　┃收到申請(qǐng)│ │對(duì)受理此│ (蓋章) ┃

　　┃時(shí)間、收│ │案的意見│ ┃

　　┃到人 │ │ │ 年 月 日 ┃

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　　頒布單位：國家工商管理局

　　頒布日期：1986