尊敬的老師：

　　您好!本人是 學院 級 班　　的學生，因為 原因請假，時間為 年 月 日的第 節(jié)至 年 月 日 的第 節(jié)，共 節(jié)，請批準!

敬禮!

　　申請人：

　　申請日期：

　　班委審核簽名：

　　輔導員老師簽名：

　　任課老師意見：