____老師：

　　我是___年級____班學(xué)生，因為____________________(事由)需要離開學(xué)校，自___年__月___日至___年___月___日，請假期間不在學(xué)校住宿，離校期間，我嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，確保自身安全不受傷害，離校后因違紀(jì)違法等造成的一切傷害事故，責(zé)任自負(fù)。

　　學(xué)生簽字：

　　我系學(xué)生的____________(填寫親緣關(guān)系)，是學(xué)生(法定、委派)監(jiān)護(hù)人，孩子出校后的一切校外責(zé)任由我全權(quán)負(fù)責(zé)，與校方無關(guān)。

　　離宿學(xué)生監(jiān)護(hù)人：

　　班主任審簽意見： 班主任簽名： 教導(dǎo)處復(fù)審(簽章)

年 月 日