當(dāng)前位置:高考升學(xué)網(wǎng) > 社保政策 > 正文
2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。每個參保居民在一個保險年度內(nèi),除大病保險賠付外,各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
《辦法》規(guī)定,2018年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。參加居民醫(yī)保的,個人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,政府給予補助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度一次性參保繳費。上一年10月1日至當(dāng)年3月31日為當(dāng)年度參保繳費辦理期。保險有效期為當(dāng)年的1月1日零時至12月31日24時(以下簡稱“保險年度”)。
《達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》全文:
達州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知
達市府辦〔2017〕72號
各縣(市、區(qū))人民政府,達州經(jīng)開區(qū)管委會,市級有關(guān)部門:
《達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市四屆人民政府第21次常務(wù)會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
達州市人民政府辦公室
2017年10月19日
達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》(川府發(fā)〔2016〕61號)等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)!保┲贫茸裱韵略瓌t:
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng);
(二)權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng),個人繳費和政府補助相結(jié)合;
(三)居民以戶為單位自愿參保,實行屬地管理;
(四)以住院統(tǒng)籌為主,門診統(tǒng)籌、大病保險為輔,重點保障城鄉(xiāng)居民住院和門診大病基本醫(yī)療需求;
(五)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)接;
(六)基金籌集和使用堅持“以收定支,收支平衡,略有結(jié)余”的原則。
第三條 居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌,全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)。
第四條 市、縣級人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,將居民醫(yī)保納入民生工程和重點工作目標(biāo)考核。
市、縣級人民政府有關(guān)行政部門按照下列規(guī)定做好居民醫(yī)保工作:
(一)人力資源社會保障部門是居民醫(yī)保的行政主管部門,應(yīng)當(dāng)加強對居民醫(yī);鹫骼U、支付和管理的行政監(jiān)督,建立健全內(nèi)控機制,加強內(nèi)部審計工作,確保基金安全完整;
(二)財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和對居民醫(yī);鸬氖罩Ч芾砑氨O(jiān)督工作;
(三)審計部門負(fù)責(zé)對居民醫(yī);鸬氖褂霉芾磉M行審計監(jiān)督;
(四)教育部門負(fù)責(zé)督促大、中專學(xué)校組織在校學(xué)生參保;
(五)衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理;
(六)食品藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品的監(jiān)督管理;
(七)民政部門負(fù)責(zé)特困人員、重點優(yōu)撫對象及享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員的身份確認(rèn)、證明提供并資助參保;
(八)殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人身份確認(rèn)、證明提供并資助參保;
(九)扶貧移民部門負(fù)責(zé)確定并提供建檔立卡貧困人口花名冊;
(十)社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收居民醫(yī)保個人繳費;
(十一)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算等工作。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管和稽核,全面實行醫(yī);鹬Ц犊傤~控制,建立對醫(yī)療費用增長的制約機制,推行按人頭、按病種、按床日等多元復(fù)合性付費方式,保障基金安全運行。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(街道辦事處)、村民委員會(社區(qū)居民委員會)負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民參保。
第二章 參保范圍和資金籌集
第五條 居民醫(yī)保的參保范圍為:
(一)具有達州市戶籍,未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民;
(二)在我市長期投資、經(jīng)商、務(wù)工、居住且未在達州市外參加基本醫(yī)療保險的外來人員;
(三)本市大中專學(xué)校、中小學(xué)校中具有達州市外戶籍且未在達州市外參加基本醫(yī)療保險的在校學(xué)生;
(四)其他符合條件的人員。
已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險的,不得重復(fù)參保。
本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織及其職工不納入居民醫(yī)保參保范圍。
第六條 居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結(jié)合的籌資方式。基金構(gòu)成如下:
(一)各級財政補助資金;
(二)參保居民個人繳費;
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第七條 參加居民醫(yī)保的,個人應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費,政府給予補助。政府補助資金由各級財政分擔(dān)。按照國家確定的當(dāng)年財政補助標(biāo)準(zhǔn),扣除中央、省財政補助后的地方財政籌集部分,擴權(quán)縣由縣級財政全額承擔(dān),非擴權(quán)縣(區(qū))由市級財政承擔(dān)20%,縣級財政承擔(dān)80%。各縣(市、區(qū))應(yīng)將由本級分擔(dān)的財政補助資金納入年度財政預(yù)算,并按規(guī)定及時足額上解至市級社會保險基金財政專戶。
第八條 市人力資源社會保障部門、市財政部門根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民醫(yī);疬\行情況,于每年9月向社會公布次年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。2018年度個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年180元。
第九條 具有本市戶籍的特困人員、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口、納入孤兒基本生活保障范圍的孤兒、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象參加居民醫(yī)保,個人繳費部分由政府按有關(guān)規(guī)定資助。
第十條 居民醫(yī)保實行按年度一次性參保繳費。上一年10月1日至當(dāng)年3月31日為當(dāng)年度參保繳費辦理期。保險有效期為當(dāng)年的1月1日零時至12月31日24時(以下簡稱“保險年度”)。
第十一條 居民因下列特殊原因未能在規(guī)定期間辦理參保繳費的,可在保險年度內(nèi)憑相關(guān)證明材料中途參保,并按當(dāng)年居民醫(yī)保費全額標(biāo)準(zhǔn)繳費。
(一)與單位解除勞動關(guān)系的;
(二)享受失業(yè)保險待遇期滿的;
(三)復(fù)員退伍的;
(四)刑滿釋放的;
(五)本市戶籍人員在外地上學(xué)因故休學(xué)、退學(xué)或畢業(yè)的。
第十二條 除本市大、中專學(xué)校中具有達州市外戶籍的在校學(xué)生由學(xué)校組織參保并代收保險費外,其余城鄉(xiāng)居民以家庭為單位由戶籍所在地(居住地)的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(街道辦事處)、村(社區(qū))組織參保。
第十三條 城鄉(xiāng)居民憑《戶口簿》《居民身份證》或社會保障卡、居住證明,到戶籍所在地(居住地)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府(街道辦事處)、村民委員會(社區(qū)居民委員會)辦理參保繳費手續(xù)。
應(yīng)由征地部門代繳居民醫(yī)保費的被征地居民,由征地部門按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為其辦理參保繳費。非政府征地項目的被征地居民,應(yīng)由項目業(yè)主按規(guī)定一次性繳納20年居民醫(yī)保費。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十四條 居民醫(yī)保費用支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診慢性疾病、門診重癥疾病、家庭病床醫(yī)療待遇,并按規(guī)定參加大病保險和享受相應(yīng)待遇。
每個參保居民在一個保險年度內(nèi),除大病保險賠付外,各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
第十六條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次住院結(jié)算。發(fā)生的總醫(yī)療費用減去自費費用及首先自付費用,扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例支付:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn):達州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元,其他一級及無等級醫(yī)療機構(gòu)200元,二級醫(yī)療機構(gòu)400元,三級醫(yī)療機構(gòu)600元;省內(nèi)(含重慶市)市外醫(yī)療機構(gòu)1000元;省外醫(yī)療機構(gòu)1500元。
保險年度內(nèi)住院兩次及以上的,起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低50元,但降低后的最低起付標(biāo)準(zhǔn)不得低于50元。
一個保險年度內(nèi),在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院治療惡性腫瘤、慢性白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排斥、結(jié)核病的,只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
(二)支付比例:達州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為90%,其他一級及無等級醫(yī)療機構(gòu)為80%,二級醫(yī)療機構(gòu)為75%,三級醫(yī)療機構(gòu)為70%。
(三)異地就醫(yī):參保居民到達州市行政區(qū)域外就醫(yī)的,登記備案及待遇標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市外就醫(yī)按規(guī)定下調(diào)的支付比例醫(yī)療費用,不列入大病保險報銷范圍。
(四)雙向轉(zhuǎn)診:雙向轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療費用按一次住院計算,僅計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)(在高級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用中扣減),符合支付范圍的住院醫(yī)療費用,按實際住院的醫(yī)療機構(gòu)支付比例分段支付。
(五)學(xué)生、兒童治療先天性心臟病、苯丙酮尿癥和白血病的住院費用,按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
(六)精神病患者住院實行按床日付費,公立醫(yī)療機構(gòu)每人每日醫(yī);鹬Ц110元,民營醫(yī)療機構(gòu)每人每日基金支付90元;對肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者,基金提高10%的支付比例。
(七)參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中,符合居民醫(yī);鹬Ц斗秶闹嗅t(yī)診療項目和中藥(含中藥飲片、中醫(yī)院內(nèi)制劑)費用,提高10%的支付比例。
(八)建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用支付執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。
第十七條 參保居民住院醫(yī)療費用中,下列項目費用按以下規(guī)定計入基金支付范圍:
(一)床位費:三級醫(yī)療機構(gòu)每床每日15元,二級醫(yī)療機構(gòu)每床每日12元,一級以下醫(yī)療機構(gòu)每床每日10元,層流潔凈病房、重癥監(jiān)護病房、特殊防護病房按物價部門規(guī)定收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;
(二)血液及成份血首先自費65%;
(三)乙類藥品首先自付15%;
(四)單次(件)發(fā)生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%,超過2000元的首先自付30%;計入基金支付范圍的不得超過10000元;
(五)中藥飲片納入報銷范圍費用日均不得超過100元;
(六)理療項目每日總費用公立醫(yī)療機構(gòu)不超過80元,民營醫(yī)院不超過70元,連續(xù)使用不超過15天;
(七)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實行基金定額支付2300元/眼;
(八)在達州市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費用,按達州市的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算支付。
第十八條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于居民醫(yī)保基金支付范圍:
(一)在境外就醫(yī)的;
(二)除急救搶救外,未在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;
(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的;
(四)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(五)因交通、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(六)因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的;
(七)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;
(八)因美容、矯形等進行治療的;
(九)國家和省政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。
交通事故能提供相關(guān)部門出具的無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明,且沒有享受相關(guān)待遇的,其在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用列入居民醫(yī);鹬Ц斗秶。
第十九條 參保居民發(fā)生政策內(nèi)生育費,并持有合法生育證明的,由居民醫(yī)保基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用:
(一)順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)500元,二級及以上醫(yī)療機構(gòu)600元。
(二)剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)1000元,二級及以上醫(yī)療機構(gòu)1300元。
(三)多胞胎生育的,每多生育一個嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加700元;有合并癥者,根據(jù)實際情況增加700至1000元。
參保居民因其他疾病須終止妊娠的剖宮產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費用,按居民住院醫(yī)療費用規(guī)定報銷,不再享受限額報銷。
第二十條 從居民醫(yī)保基金中按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)建立門診統(tǒng)籌賬戶,用于支付參保居民的普通門診醫(yī)療費用、一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本等)、零售藥店購藥費用和住院自負(fù)醫(yī)療費用。門診統(tǒng)籌賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保居民繳費后,由社保經(jīng)辦機構(gòu)將門診統(tǒng)籌賬戶資金劃入社會保障卡。
第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)治療慢性疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用,屬于居民醫(yī);鹬Ц斗秶模挥嬈鸶稑(biāo)準(zhǔn),按50%的比例支付。
第二十二條 參保居民為治療重癥疾病而支出的門診醫(yī)療費用,屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的,按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用比例支付,只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第二十三條 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可為下列參保居民建立家庭病床,發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于居民醫(yī);鹬Ц斗秶,可以按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用比例支付,一個保險年度只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn):
(一)腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者;
(二)骨折牽引固定需臥床者;
(三)長期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續(xù)治療,到醫(yī)院就診確有困難者;
(四)惡性腫瘤晚期行動困難者。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施家庭病床服務(wù)資格,由各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按年度進行考核確定。
第二十四條 一個保險年度內(nèi),居民醫(yī)保待遇的有效期限執(zhí)行以下規(guī)定:
(一)本市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員連續(xù)參保繳費的,連續(xù)享受居民醫(yī)保待遇;
(二)首次參加居民醫(yī)保或中斷參保后重新參保的,自繳費之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇;
(三)大、中專學(xué)校中達州市外戶籍的新入學(xué)學(xué)生,在入學(xué)當(dāng)年30日內(nèi)繳納當(dāng)年醫(yī)保費的,從入學(xué)之日起享受居民醫(yī)保待遇;只預(yù)繳下一年度醫(yī)保費的,從次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇;
(四)符合本辦法第十一條規(guī)定的特殊情形,并在特殊情形發(fā)生后90日內(nèi)參加居民醫(yī)保,繳費當(dāng)日享受居民醫(yī)保待遇;超過90日的,從繳費之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇;
(五)新生兒自出生之日起90日內(nèi)參加出生當(dāng)年居民醫(yī)保的,從其出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。超過90日參保的,從繳費之日起30日后享受居民醫(yī)保待遇。
第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算
第二十五條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理,并執(zhí)行分級動態(tài)管理、年度考核等制度,引入淘汰退出機制。
市、縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括:服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范,基金支付費用控制指標(biāo),醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。
第二十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)須配備專職或兼職管理人員,與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保居民的醫(yī)療費用由專職財務(wù)人員實行單獨建賬,并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保居民就醫(yī)購藥等信息。
第二十七條 建立全市統(tǒng)一的居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng),實行全市范圍聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
(一)參保居民在達州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費或藥費,可憑社會保障卡刷卡支付,由定點醫(yī)藥機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,再由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算;社會保障卡門診統(tǒng)籌賬戶不足的,由定點醫(yī)藥機構(gòu)與個人結(jié)算。
(二)參保居民在達州市行政轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于居民醫(yī)保基金支付的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,再由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算;應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。
(三)辦理異地就醫(yī)登記備案后的參保居民,在納入全省異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用,按我市異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定結(jié)算;在未納入全省異地就醫(yī)平臺的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,先由本人全額墊支,出院后持醫(yī)療費用原始發(fā)票、費用清單、出院證明、住院病歷復(fù)印件(醫(yī)院蓋鮮章)等資料,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。
參保居民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用,申請支付截止時間為次年6月30日。逾期不申報支付的,視為自動放棄。
第五章 基金管理和責(zé)任追究
第二十八條 居民醫(yī);鸺{入社會保障基金財政專戶管理,單獨列賬,不得擠占挪用。
第二十九條 居民醫(yī)保費的征繳、收入管理,執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定。
居民醫(yī);痤A(yù)決算管理,執(zhí)行《達州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理辦法的通知》(達市府辦〔2014〕79號)規(guī)定。
第三十條 相關(guān)單位及個人有下列行為的,按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理;涉嫌犯罪的,移交司法機關(guān)依法處理:
(一)人力資源社會保障部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守,導(dǎo)致醫(yī);鹪馐軗p失的;
(二)參保居民采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī);鸬;
(三)定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保居民提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫(yī);鸬摹
第六章 附 則
第三十一條 居民醫(yī)保和職工醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)移接續(xù)執(zhí)行以下規(guī)定:
(一)居民在一個保險年度內(nèi)在用人單位實現(xiàn)就業(yè)的,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工醫(yī)保,自繳費之日起30日內(nèi)仍享受居民醫(yī)保待遇,30日后享受職工醫(yī)保待遇。
(二)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的,自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保的實際繳費年限,計入居民醫(yī)保繳費年限。
第三十二條 市人力資源社會保障部門、市財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況和醫(yī)療費用增長等因素,可對參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等提出調(diào)整建議,報市政府同意后執(zhí)行。
第三十三條 本暫行辦法下列用語的含義:
“在校學(xué)生”,是指各類普通高等學(xué)校、普通中小學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生;
“特困人員”,是指無勞動能力,無生活來源,無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無勞動能力、無生活來源的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村五保戶;
“重點優(yōu)撫對象”,是指“三屬”(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、“三紅”(在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、西路紅軍老戰(zhàn)士和紅軍失散人員)、殘疾軍人、復(fù)員軍人(指1954年10月31日之前入伍,后經(jīng)批準(zhǔn)從部隊復(fù)員的人員)和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人(在服現(xiàn)役期間患病,尚未達到評定殘疾等級條件并有軍隊醫(yī)院證明,從部隊退伍的人員)。
“重度殘疾人”,是指持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上(含二級)的城鄉(xiāng)居民。
“建檔立卡貧困人口”,是指精準(zhǔn)扶貧工作中的建檔立卡貧困人口,包括2014?已脫貧人口。
“慢性疾病”,是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,診斷明確,主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。包括:高血壓。á颉ⅱ蠹墸、Ⅱ型糖尿病,年度內(nèi)最高支付限額1000元;
肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神。ㄖ囟染癫〕猓⑴两鹕喜、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎、心臟。ǚ涡牟、高心病、冠心病、風(fēng)心病)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、包蟲病、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)后或冠狀動脈搭橋術(shù)后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、腦垂體瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜、擴張型心肌病,年度內(nèi)最高支付限額1300元。
患有上述兩種或兩種以上慢性疾病的,只按支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種疾病支付。
“重癥疾病”,是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,病情穩(wěn)定后,可在門診治療的疾病。包括:惡性腫瘤;慢性白血。患t斑狼瘡;器官移植術(shù)后抗排斥治療;血友。恢囟染癫。ㄒ跃穹至寻Y、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷);慢性腎功能衰竭門診透析治療費用限額530元/次,每周不超過3次。
第三十四條 本辦法自2018年1月1日起施行,有效期兩年。在有效期內(nèi),法律、法規(guī)、規(guī)章或上級規(guī)范性文件另有規(guī)定,或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、決定的,從其規(guī)定或決定。
本辦法施行前我市有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。《達州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<達州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理辦法>的通知》(達市府辦〔2014〕23號)同時廢止。