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工傷仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范文(三篇)

更新:2023-09-17 02:53:35 高考升學(xué)網(wǎng)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:42108cccc8。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:4210xxx295634。

被申請(qǐng)人:xxxx被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由2013年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字):

年月

附:相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份

申請(qǐng)人:

20xx年xx月xx日

工傷仲裁賠償申請(qǐng)書(shū)范文(三篇)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

申 請(qǐng) 人:xxx,男,漢族,x年x月x日出生

身份證號(hào):xxxxxxxxxxxxxxx

工作單位:xxxxxxxxxxxx

住 址:xxxxxxxxxxxx

電 話:xxxxxxxx

被申請(qǐng)人:xxxxxxxxx

地 址:xxxxxxxxx

法定代表人:xxx

電 話:xxxxxxxx

仲裁請(qǐng)求:

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為x級(jí)傷殘,平均工資為x元/月,申請(qǐng)人住院x天,停工留薪x月,x年x月x日入職至x年x月x日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:

1.工傷鑒定費(fèi)用為:

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:x月xx元/月=x元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:x月xx元/月=x元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:x月xx元/月=x元

5.住院伙食補(bǔ)助為:x天xx元/天=x元

6.住院護(hù)理費(fèi)為:x天xx元/天=x元

7.停工留薪為:x月xx元/月=x元

8.交通費(fèi):

9.住宿費(fèi):

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:x月xx元/月=x元

事實(shí)與理由:

x年x月x日x分左右,員工xxx在xx工作時(shí),不慎xxxxxxxxxxxxx。當(dāng)天送入xxxxxx醫(yī)院進(jìn)行救治,x年x月x日辦理了,共住院x天。出院診斷為:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

x年x月x日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

年 月 日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

申請(qǐng)人:xxxx,男,生于1965年3月3日,漢族,寧夏中衛(wèi)市人,初中文化,農(nóng)民,住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊(duì)033。身份證號(hào)碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxx。

被申請(qǐng)人:xxxxxxxxxxxx。

住所地:中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人:廖禮琴,職務(wù)總經(jīng)理,電話:xxxxxxxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用300980.1元,其中:

1.醫(yī)藥費(fèi):1000元;

2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi):15元/天x17天=255元;

3.護(hù)理費(fèi):80.3元/天x17天=1365.1元;

4.停工留薪期工資:4800元/月x5月=24000元;

5.一次性傷殘補(bǔ)助金:4800元/月x16月=76800元;

6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:4800元/月x19月=91200元

7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:4800元/月x19月=91200元;

8.生活費(fèi):3個(gè)月x4800元/月=14400元;

9.勞動(dòng)能力鑒定費(fèi):260元;

10.交通費(fèi):500元。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資24000元(5個(gè)月x4800元);

四、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)。

五、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未依法繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號(hào)樓建筑工地上班,工作崗位為架子工,月工資4800元。2013年10月5日,申請(qǐng)人在上白班過(guò)程中(7時(shí)至18時(shí)30分),約8時(shí),申請(qǐng)人在使用電鋸時(shí),雙手被電鋸鋸傷。申請(qǐng)人在中寧健民醫(yī)院接受治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);

2、肌腱吻合術(shù)。

2014年1月8日,中衛(wèi)市人力資源和社會(huì)保障局于作出編號(hào)為13583號(hào)工傷認(rèn)定書(shū),認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。2014年1月20日,中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請(qǐng)人停工留薪期為5個(gè)月,2014年4月4日,經(jīng)中衛(wèi)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定,申請(qǐng)人傷殘等級(jí)為陸級(jí)。事故發(fā)生后,被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人部分醫(yī)藥費(fèi),雙方對(duì)工傷其它賠償項(xiàng)目協(xié)商未果。

綜上,申請(qǐng)人在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害,已被認(rèn)定為工傷。被申請(qǐng)人理應(yīng)依法支付申請(qǐng)人各項(xiàng)工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償,而被申請(qǐng)人推脫不予支付的行為,已嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。申請(qǐng)人為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特依據(jù)我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,向貴委提出申請(qǐng),望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁院

申請(qǐng)人:

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