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職工生育保險待遇審核表介紹

更新：2023-09-14 17:45:25 高考升學網

職工生育保險待遇審核表

　　女職工在懷孕16周后，凡享受人流、引產、產檢、生育等生育保險各項待遇時，由用人單位憑參保人的醫(yī)�？ǖ结t(yī)保經辦機構進行就醫(yī)手續(xù)確認及申報生育定點醫(yī)院。

　　說明:

　　1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請，用人單位30日內持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;

　　2、本表一式三份，市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。

　　職工生育保險待遇審核表

　　用人單位名稱：編號：

姓名 民族 出生年月
身份證號 醫(yī)�？ㄌ� 生育證件編號
家庭住址 聯系電話
生育情況 懷孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎
分娩或流產 年 月 日 生育情況 流產 順產 難產 剖腹產
多胞胎數 懷孕天數 生育醫(yī)院
生育醫(yī)療費 是 否 定額報銷 是否晚育 是 否
當年平均繳費基數 休假天數 津貼總額 元
休假起止時間 年 月 日至 年 月 日 孕前工資
職工意見

職工簽字：

年 月 日

用人單位意見 （蓋章）
經辦人：負責人：年 月 日
醫(yī)保中心審核意見 （蓋章）
經辦人：負責人：年 月 日

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