煙臺生育保險新報銷流程報銷條件和政策

　25種因生育引起的疾病納入生育保險范圍

　　明年起，生育職工所發(fā)生統(tǒng)籌范圍內(nèi)的醫(yī)療費可實報實銷!記者昨日從社保中心獲悉，煙臺再出惠民新政，下發(fā)《關于進一步做好城鎮(zhèn)職工生育保險有關問題的通知》，將生育保險由原來的定額報銷改成了統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費可實報實銷。明年起，職工在分娩前因生育引起疾病納入到生育保險統(tǒng)籌范圍，分娩時因生育引起疾病和合并疾病也全部納入生育保險統(tǒng)籌范圍。

　　妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)定額報銷400元

　　根據(jù)規(guī)定，符合國家人口和計劃生育政策生育，或者實施計劃生育手術的，其所在用人單位必須按照規(guī)定參加生育保險，并為該職工連續(xù)足額繳納生育保險費一年以上才能享受生育保險待遇。

　　生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術醫(yī)療費等。女職工生育津貼為所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)。產(chǎn)假天數(shù)按照下列標準確定：

　　女職工正常生育的產(chǎn)假為98天，其中產(chǎn)前休假15天;難產(chǎn)的增加15天;多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天;晚育的增加60天。

　　女職工妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天;妊娠2個月以上不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天;妊娠3個月以上不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天;妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。

　　妊娠期糖尿病等也可報銷

　　“女職工生育合并其他疾病的醫(yī)療費，納入生育保險基金支付范圍。”市社保中心工作人員表示，明年起，女職工因妊娠產(chǎn)生的疾病如妊娠期糖尿病等都可以得到報銷。

　　今后，生育醫(yī)療費(產(chǎn)前檢查費除外)、因生育引起疾病和合并其他疾病發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務設施目錄范圍的住院醫(yī)療費，由生育保險定點醫(yī)療機構與參保職工據(jù)實結(jié)算。

　　社會保險經(jīng)辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構結(jié)算住院費用，實行按住院人次付費的方式結(jié)算。每年節(jié)余的人次費用由各定點醫(yī)療機構自行支配，超支的人次費用由各定點醫(yī)療機構承擔。因妊娠期高血壓綜合癥、產(chǎn)后出血和羊水栓塞發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院費用，除按住院人次付費外，發(fā)生的統(tǒng)籌內(nèi)支付額超過1.8萬元以上的部分，由社會保險經(jīng)辦機構按實際超出額支付給生育保險定點醫(yī)療機構。

　　生育保險定點醫(yī)療機構住院人次費標準主要根據(jù)定點醫(yī)療機構的級別，順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及因生育引起疾病和合并其他疾病人次比例和人均統(tǒng)籌內(nèi)費用，近三年生育住院費用結(jié)算情況進行核定，綜合考慮醫(yī)療服務質(zhì)量、生育保險政策調(diào)整等因素。

　　統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費可實報實銷

　　參保職工生育，需持本人身份證(或社保卡)到生育保險定點醫(yī)療機構辦理登記手續(xù)。參保職工出院后，持身份證、結(jié)婚證、一孩生育登記本(或計劃生育服務手冊、生育證)、嬰兒出生醫(yī)學證明(或嬰兒死亡證明)原件復印件以及住院醫(yī)療費用原始票據(jù)、生育引起疾病和生育合并其他疾病的出院醫(yī)學診斷等材料，與定點醫(yī)療機構直接結(jié)算，實現(xiàn)生育職工統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費實報實銷。

　　建立生育保險醫(yī)療服務管理考核制度，對生育保險定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任。各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄，未經(jīng)參保職工或其親屬同意，使用的范圍外藥品、診療項目和服務設施的費用，由定點醫(yī)療機構承擔。

　　與此同時，參保職工異地生育，須到參保地社會保險經(jīng)辦機構辦理審批備案手續(xù)。發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在3500元的限額標準以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超過限額標準的按限額標準結(jié)算。參保男職工配偶無工作單位生育的，由參保地社會保險經(jīng)辦機構按3500元的限額標準的50%支付生育補助金。

　　六種情況生育保險不予報銷

　　生育保險基金不予支付的項目：(一)生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用;(二)實施人類輔助生殖術發(fā)生的醫(yī)療費用(分娩除外);(三)涉及嬰兒醫(yī)療、護理、保健及生活用品的費用;(四)醫(yī)療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用;(五)未經(jīng)審批到煙臺統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療機構或非定點醫(yī)療機構生育或?qū)嵤┯媱澤�育手續(xù)的費用;(六)在國外或港澳臺地區(qū)生育的費用。