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工傷保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書
申請(qǐng)人:
性別,年齡,民族,籍貫,住址,單位,職務(wù)。
被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝唬?/p>
地址:法定代表人:
單位地址:
聯(lián)系電話:xxx年x月xx日
請(qǐng)求事項(xiàng)申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是xx單位職工,于xxxx年x月x日被招入該單位,擔(dān)任xx工作,在xxxx年x月x日上班時(shí)間,因?yàn)閤x發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門申請(qǐng)人(簽字):
附件:1、2、3等證明材料共x份xx頁
xxxx年x月x日
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