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一、醫(yī)保特點(diǎn)與原則
(一)什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會保障體系的重要組成部分,它是國家通過法規(guī)形式強(qiáng)制實(shí)施的,由用人單位和職工共同參加繳費(fèi),集中建立基金,保障職工基本醫(yī)療需求的一種社會共濟(jì)制度。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有哪些特點(diǎn)?
它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。廣泛性是指所有用人單位及其職工,不論是國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、企事業(yè)單位(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員),都在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。共濟(jì)性是指所有用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,一旦生病,醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例予以支付。因此,參保人員所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用不與本人和單位繳費(fèi)的多少掛鉤,因病招致的風(fēng)險(xiǎn)由全體參保單位和參保人員共同分擔(dān)。強(qiáng)制性是指按照政策、法規(guī),所有城鎮(zhèn)用人單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),它不同于任何商業(yè)保險(xiǎn)的自愿行為。
(三)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路是什么?
按照建立的需要和推進(jìn)國有企業(yè)改革的要求,根據(jù)現(xiàn)階段我國的基本國情,這項(xiàng)制度改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。所謂“低水平”,就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平,必須與我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng),充分考慮財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力。即確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平只能根據(jù)可能,不能根據(jù)需要,只能提供財(cái)政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障。所謂“廣覆蓋”,就是要盡可能使所有的單位和職工參加進(jìn)來,這是社會保險(xiǎn)大數(shù)法則的要求,沒有一定的覆蓋范圍,就實(shí)現(xiàn)不了醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散風(fēng)險(xiǎn)的功能。所謂“雙方負(fù)擔(dān)”就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。要改變公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度中職工醫(yī)療費(fèi)用由國家和企業(yè)包攬的弊端,建立由用人單位和職工共同繳費(fèi)的機(jī)制。這既有利于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源,也有利于打破醫(yī)療保障的大鍋飯,增強(qiáng)職工自我保障意識和醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識。所謂“統(tǒng)帳結(jié)合”就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,這是具有的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)行這種辦法既可以發(fā)揮個(gè)人醫(yī)療帳戶的積累作用,增強(qiáng)個(gè)人自我保障和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用意識,又可以發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟(jì)作用,解決單位和職工大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是什么?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納,以收定支,收支平衡;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
(五)為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)不是醫(yī)療費(fèi)用全報(bào),而是在醫(yī)保范圍內(nèi)的按規(guī)定比例報(bào)銷,不在的不報(bào)銷?
目前,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要還是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,這是由我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人承受能力決定的。根據(jù)我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇只能是低水平的,只能提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和支付待遇上,既不能完全照顧現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)需求,更不能與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)水平攀比。具體到繳費(fèi)水平上,只能根據(jù)財(cái)政和企業(yè)的承受能力來確定,不可能定得太高;如果繳費(fèi)水平確定過高,則效益差的企業(yè)繳不起錢,效益好的企業(yè)由于共濟(jì)力度過大也不愿意繳,同時(shí)國家財(cái)政也難以承愛。具體到基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平上,則只能根據(jù)基金的承受能力來確定,而不能完全照顧少部分人的過高醫(yī)療消費(fèi)需求,造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超支,影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療需求,因此,基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前只能!盎尽保丛卺t(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定報(bào)銷,不在醫(yī)保范圍內(nèi)的,由自己負(fù)擔(dān)。
二、參保與繳費(fèi)
(六)哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
根據(jù)《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》,市區(qū)所有部、省屬單位、外地駐許機(jī)構(gòu),市屬所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、私營企業(yè)等單位及其職工,都必須參加市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(七)用人單位及其職工如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理,用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)設(shè)立后30天內(nèi),應(yīng)到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。辦理參保登記手續(xù)時(shí),應(yīng)填寫《社會保險(xiǎn)險(xiǎn)種新增申報(bào)表》、《許昌市醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位注冊登記表》,加蓋單位公章,并提供以下證件和資料:
(1)工商營業(yè)執(zhí)照,批準(zhǔn)單位成立的證件、事業(yè)單位法人證(均需原件和復(fù)印件兩份);
(1) 國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證(原件及復(fù)印件兩份);
(3)單位開戶銀行全稱及銀行帳號。
用人單位錄用新人員,應(yīng)填寫《許昌市社會保險(xiǎn)新增在職人員申報(bào)表》,并在錄用后30天內(nèi)攜帶勞動合同或人事介紹信、編制本等證明,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
(八)用人單位及其職工如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6%繳納;在職職工按本人上年度工資收入的2%繳納,由用人單位從職工工資中代扣代繳;退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般采用委托銀行代扣代繳,按月征繳。
(九)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)及繳費(fèi)?享受何醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),應(yīng)攜帶本人身份證、市區(qū)戶口薄或暫住證、街道及社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的就業(yè)證明等材料,到市職業(yè)介紹服務(wù)中心按規(guī)定辦理參保手續(xù)。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),只建統(tǒng)籌基金,不建個(gè)人帳戶;踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù),以基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳費(fèi)率的70%(目前比例為4.2%)繳費(fèi)(只繳統(tǒng)籌基金部分,不繳個(gè)人帳戶部分)。繳費(fèi)方式可選擇按年度繳納,且須提前一個(gè)月繳納。
靈活就業(yè)人員初次參加醫(yī)療保險(xiǎn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行6個(gè)月的等待期,即參保并連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月后,方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)應(yīng)參加大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)。
靈活就業(yè)人員初次參加醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿2年(含2年)以上者,符合重癥慢性病條件的,按規(guī)定享受重癥慢性病醫(yī)療待遇。
(十)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)何時(shí)申報(bào)?如何確定?
用人單位每年4月份為所有在職職工申報(bào)下一醫(yī)保年度繳費(fèi)工資基數(shù),為其離退休人員申報(bào)上一年度離退休費(fèi)用。申報(bào)時(shí),需攜帶本單位上年度12個(gè)月的職工工資花名冊、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料。職工工資總額,按統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算,退休費(fèi)用不包括交通費(fèi)、書報(bào)費(fèi)、取暖費(fèi)等福利性補(bǔ)助。
在職職工上年度工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的,以本市上年度職工平均工資的60%為申報(bào)基數(shù);高于本市上年度職工平均工資300%的,以本市上年度職工平均工資的300%為申報(bào)基數(shù)。參保單位不按規(guī)定申報(bào)的,按本單位上年度繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額。
用人單位應(yīng)如實(shí)申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù),對謊報(bào)、瞞報(bào)的,勞動保障行政部門將按照《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。
(十一)用人單位職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限是如何規(guī)定的?退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的怎么辦?
用人單位職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。職工1999年12月31日前參加工作的工齡為視同繳費(fèi)年限,2000年1月1日后實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間為實(shí)際繳費(fèi)年限。職工到達(dá)法定退休年齡時(shí),其視同繳費(fèi)年限加實(shí)際繳費(fèi)年限,男職工達(dá)25年以上,女職工達(dá)20年以上,方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限制度。最低繳費(fèi)年限男不低于30年,女不低于25年,實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年。靈活就業(yè)人員年齡男滿60周歲、女滿50周歲,并符合最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定的,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇。
參保人員達(dá)到法定退休年齡,但未達(dá)到最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限規(guī)定的,應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直至達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限,才能按規(guī)定享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(十二)用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)怎么辦?
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利和義務(wù)對等的原則,用人單位和靈活就業(yè)人員必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(1)用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),除應(yīng)補(bǔ)繳欠費(fèi)并按日加收2‰的滯納金外,市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位職工撥付醫(yī)療費(fèi),同時(shí),暫停對該單位職工劃入下月的個(gè)人帳戶金,待單位補(bǔ)足欠費(fèi)和滯納金后,再按規(guī)定劃入。對拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位,由勞動保障行政部門依照國務(wù)院《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
(2)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)連續(xù)繳費(fèi),欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從欠費(fèi)之月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)的,補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按規(guī)定按日加收2‰滯納金后,從正常繳費(fèi)之日起恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過3個(gè)月不滿12個(gè)月的,補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按規(guī)定加收滯納金后,從正常繳費(fèi)之月起,推遲6個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,原繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。
欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)12個(gè)月以上的,視為自動退保,再次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,按初次參保辦理,以前繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算。
(3)補(bǔ)繳欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
(十三)如何辦理參保職工基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更手續(xù)?
參保人員辦理身份證號、姓名等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更手續(xù)時(shí),需攜帶身份證或戶口本原件、復(fù)印件及其他有效證件,并填寫《許昌市社會保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更申報(bào)表》,由單位加蓋公章后,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
(十四)參保單位如何辦理注冊登記事項(xiàng)變更手續(xù)?
用人單位名稱、單位類型、法定代表人、開戶銀行及帳號等登記事項(xiàng)發(fā)生變更,以及用人單位發(fā)生合并、分立、撤銷及依法終止的,應(yīng)填報(bào)《許昌市社會保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更申報(bào)表》,并持變更申請及有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)變更的證明等,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。
(十五)如何辦理參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系同城轉(zhuǎn)移手續(xù)?
參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)進(jìn)行工作調(diào)動,由調(diào)出單位具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù),按規(guī)定填寫《許昌市社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異動申報(bào)表》,調(diào)出及調(diào)入單位加蓋公章后,在當(dāng)月到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理;如有欠費(fèi),必須先補(bǔ)足欠費(fèi)后方可辦理調(diào)動手續(xù)。
(十六)如何辦理參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系異地轉(zhuǎn)移及注銷手續(xù)?
參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū),應(yīng)由調(diào)出單位攜帶本人醫(yī)保IC卡,并填寫《許昌市社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域外異動申報(bào)表》,加蓋公章后,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。
參保人員因死亡或出國等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí),由參保單位攜帶死亡證明、火化證或其他相關(guān)資料的原件及復(fù)印件、醫(yī)保IC卡,并填寫《職工社會保險(xiǎn)注銷人員申報(bào)表》,并加蓋單位公章后,于當(dāng)月到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系注銷手續(xù)。
以上兩種情況,在辦理相關(guān)手續(xù)后,其基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額一次性返還給本人或合法繼承或轉(zhuǎn)往調(diào)入地(需提供轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開戶行及帳號)。
(十七)如何辦理參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)停保(續(xù)保)手續(xù)?
辦理停保手續(xù)時(shí),用人單位應(yīng)提供與職工終止或解除勞動關(guān)系的文件,停保職工本人需在解除勞動關(guān)系文件上簽字;辦理續(xù)保手續(xù)時(shí),應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)繳停保期間所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并填寫《許昌市社會保險(xiǎn)停保(續(xù)保)申報(bào)表》,加蓋單位公章后,于當(dāng)月到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
(十八)如何辦理參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)?
參保人員達(dá)到法定退休(職)年齡時(shí),應(yīng)及時(shí)填報(bào)《許昌市社會保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休申報(bào)表》,單位加蓋公章,并攜帶經(jīng)人力資源和社會保障部門審核批準(zhǔn)的離退休審批表和檔案,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù);如有欠費(fèi),應(yīng)補(bǔ)齊所欠醫(yī)保費(fèi)后,方可辦理。
(十九)醫(yī)保IC卡丟失如何補(bǔ)辦?
參保人員醫(yī)保IC卡應(yīng)妥善保管,如不慎丟失,應(yīng)立即持本人身份證或戶口薄原件及復(fù)印件,他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件,到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失手續(xù),并補(bǔ)辦新醫(yī)保IC卡。掛失后的醫(yī)保IC卡不能再繼續(xù)使用。
(二十)用人單位分立、合并、撤銷、解散及破產(chǎn)如何辦理醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)?
用人單位分立、合并時(shí),首先要清償所欠的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi),并憑有關(guān)文件及職工花名冊辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。
用人單位撤銷、解散及破產(chǎn)的,首先要清償所欠的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi),在職職工轉(zhuǎn)入市職業(yè)介紹服務(wù)中心,按城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法接續(xù)醫(yī)保關(guān)系;退休人員按規(guī)定一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,享受退休人員醫(yī)保待遇。
(二十一)原在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員如何接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系?
原在用人單位已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員,應(yīng)在與用人單位解除或終止勞動關(guān)系或在單位破產(chǎn)清算終結(jié)后3個(gè)月內(nèi)到市職業(yè)介紹服務(wù)中心等勞動保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu),按《許昌市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。自正常繳費(fèi)之日起按規(guī)定享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用及重癥慢性病待遇,其繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算,個(gè)人帳戶資金余額繼續(xù)使用。經(jīng)批準(zhǔn)退休后,享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí),不受實(shí)際繳費(fèi)年限10年限制。超過3個(gè)月不滿12個(gè)月接續(xù)的,補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并按規(guī)定加收滯納金后,從正常繳費(fèi)之月起,推遲6個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,原繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。超過12個(gè)月以上接續(xù)的,視為自動退保,再次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,按初次參保辦理,以前繳費(fèi)年限不再連續(xù)計(jì)算
(二十二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶如何建立與使用?
個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分構(gòu)成。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,使用醫(yī)保IC卡進(jìn)行管理。個(gè)人帳戶基金按月劃入:45周歲以下(含45周歲)的在職職工以個(gè)人本年度月繳費(fèi)基數(shù)的2.9%劃入;46周歲以上的在職職工以個(gè)人本年度月繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入(上述含個(gè)人繳納部分)。退休人員按本單位上年度月平均退休費(fèi)用的3.4%劃入。
(二十三)參保人員如何查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額?
目前我市參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額可以通過以下方法進(jìn)行查詢:
1、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店可以讀卡查詢;
2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)藥店購藥劃醫(yī)保IC卡結(jié)算費(fèi)用時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店給的《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用清單》上有明確顯示:
3、在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過讀卡或輸入身份證號、醫(yī)保IC卡號等查詢;
4、登錄互聯(lián)網(wǎng)“許昌信息港”的“市勞動保障網(wǎng)”站輸入身份證號或醫(yī)保IC卡號或社會保障號查詢;
5、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年通過用人單位為參保人員發(fā)放一份《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶單》;
(二十四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金如何建立與使用?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶部分后構(gòu)成,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。統(tǒng)籌基金的支付范圍為符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院治療和重癥慢性病門診治療的醫(yī)療費(fèi)用。
(二十五)大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如何繳納與使用?
大病救助保險(xiǎn)費(fèi)目前按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌資,由單位負(fù)擔(dān)或個(gè)人負(fù)擔(dān),也可由單位和個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān)。大病救助保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一籌集,單獨(dú)列帳管理。參保人員住院及重癥慢性門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)全年(醫(yī)保年度)累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用(不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)支出達(dá)到封頂線時(shí),醫(yī)療費(fèi)用總額中個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分),符合《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》中統(tǒng)籌基金支付條件的,由大病救助保險(xiǎn)基金支付90%,每人每年度由大病救助保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為15萬元。
(二十六)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)如何繳納與使用?
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由單位按工資總額6%的比例逐月繳納。主要用于享受醫(yī)療補(bǔ)助人員的個(gè)人帳戶和住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助。
(1)用于個(gè)人帳戶的補(bǔ)助:在職職工按本人繳費(fèi)工資的2.8%劃入,退休人員按單位上年月平均退休費(fèi)的3.1%劃入;
(2)用于享受醫(yī)療補(bǔ)助人員住院醫(yī)療費(fèi)用(含列入統(tǒng)籌基金支付范圍的重癥慢性病人員門診費(fèi)用個(gè)人支付部分)的補(bǔ)助:起付標(biāo)準(zhǔn)以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個(gè)人負(fù)擔(dān)(個(gè)人自費(fèi)除外)的醫(yī)療費(fèi),在職職工補(bǔ)助50%,退休人員補(bǔ)助60%;
(3)用于超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)助:按個(gè)人支付部分的55%給予補(bǔ)助;
(4)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的單位,其單位每年應(yīng)為職工繳納的大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),單位不再繳納,所需費(fèi)用從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中列支。
(5)用于享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
三、就診與報(bào)銷
(二十七)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍是怎樣規(guī)定的?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍是納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,參保人員使用超出這個(gè)范圍的藥品要自費(fèi)。納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品,都是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場能保證供應(yīng)的藥品,該目錄分為甲類目錄和乙類目錄。
1、“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需,使用廣泛,療效好,同類藥品中價(jià)格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
2、“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用,療效好,同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。使用乙類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用,需由參保人員先自付一定比例,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
3、使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用,除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外,均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定,各地不得調(diào)整!耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ魇】筛鶕(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣,適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整,各市、地及縣、區(qū)對《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》無調(diào)整權(quán)。
(二十八)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目范圍是怎樣規(guī)定的?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、診療項(xiàng)目:
1、臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目;
2、由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目;
3、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目分基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目(又稱特殊檢查治療項(xiàng)目)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴需適當(dāng)控制使用的診療項(xiàng)目。
使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,其費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目(特檢特治診療項(xiàng)目)所發(fā)生的費(fèi)用,先由參保人員按規(guī)定的比例自付后,再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目,其費(fèi)用由參保人員自負(fù)。
(二十九)哪些費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?
根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定,下列疾病與行為等所發(fā)生的一切費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍:
(1)工傷、職業(yè)病; (2)女工生育; (3)先天性疾病;
(4)意外傷害; (5)違法犯罪; (6)打架斗毆;
(7)自殺自殘; (8) 吸毒戒毒; (9)交通肇事;
(10)醫(yī)療事故; (11)戒煙酗酒; (12)性病
(13)其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金開支范圍的費(fèi)用。
(三十)參保人員門診如何就醫(yī)及用藥?
(1)參保人員應(yīng)持本人醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。
(2)參保人員門診用藥,必須堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則,不得開“搭車方、大處方、人情方”;一次處方量醫(yī)生應(yīng)按照急性病口服藥3日量,慢性病7日量,中草藥不超過5劑,靜脈輸液不超過3日量來控制。
(3)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi),個(gè)人帳戶余額足以支付時(shí),符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用在醫(yī)院醫(yī)保收費(fèi)窗口直接劃醫(yī)保IC卡結(jié)算,自費(fèi)部分付現(xiàn)金;個(gè)人帳戶余額不足以支付時(shí),付現(xiàn)金結(jié)算。
(4)參保人員門診就醫(yī)用個(gè)人帳戶結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印費(fèi)用明細(xì)清單交參保人員。
(5)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向參保人員提供非藥商品和串換藥品與診療項(xiàng)目。
(三十一)參保人員如何到定點(diǎn)零售藥店購藥?
(1)參保人員到定點(diǎn)零售藥店購醫(yī)保范圍內(nèi)藥品時(shí),個(gè)人帳戶上有錢時(shí),可以直接刷醫(yī)保IC卡結(jié)算,個(gè)人帳戶上的錢不足支付藥費(fèi)時(shí),余額應(yīng)用現(xiàn)金支付。
(2)購買醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥時(shí),參保人員可以不持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方直接刷醫(yī)保IC卡購買;購買醫(yī)保范圍內(nèi)的處方藥時(shí),參保人員必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方按規(guī)定購買。
(3)購買藥品藥量一般控制在口服藥急性病一次不超過3日量,慢性病一次不超過7日量;中草藥一次不超過5劑,靜脈輸液一次不超過3日量。
(4)參保人員用醫(yī)保IC卡購買藥品后,定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為其打印費(fèi)用清單交參保人員。
(5)非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、商品不得用醫(yī)保個(gè)人帳戶中的資金支付。
(三十二)重癥慢性病如何門診就醫(yī)?費(fèi)用怎樣報(bào)銷?
重癥慢性病門診就醫(yī)時(shí),應(yīng)持《重癥慢性病就醫(yī)卡》到指定的重癥慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),醫(yī)生應(yīng)首先按規(guī)定核實(shí)病人身份,人、卡相符后,按《重癥慢性病就醫(yī)卡》所示病種用藥治療,醫(yī)生應(yīng)在處方上寫明病種,病情、卡號、單位等,不得串換和搭開其他病種所需藥品,一次處方量口服藥不超過10日,對于腫瘤、腎衰、腎移植其口服藥一次處方量為15日,靜脈輸液不超過三日,中草藥不超過5劑;一次處方金額超過100元的須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審批,超過200元的須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦同意后,報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,其門診費(fèi)用由個(gè)人墊付。重癥慢性病醫(yī)療費(fèi)每季度第一個(gè)月的1
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