金華市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章　總　　則

第一條　為適應(yīng)建立的要求，保障職工的基本醫(yī)療，維護社會穩(wěn)定，促進經(jīng)濟發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《浙江省推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的意見》(浙政〔2000〕5號)精神，結(jié)合我市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條　醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)，根據(jù)財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：

(一)基本醫(yī)療保險水平與市區(qū)社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合;

(五)實行新老制度平穩(wěn)過渡，待遇水平基本平衡，堅持公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，以利于調(diào)動職工的勞動積極性;

(六)建立醫(yī)患雙方制約機制，最大限度減少浪費。

第二章　基本醫(yī)療保險的范圍和對象

第四條　金華市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體所有制企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)及其職工;機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工;城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，必須參加基本醫(yī)療保險。在起步階段，原享受公費、勞保醫(yī)療的單位及其職工必須參加，其它單位及其職工視條件逐步納入。

原享受公費、勞保醫(yī)療的職工與用人單位解除勞動關(guān)系后自謀職業(yè)的，也可參加基本醫(yī)療保險。

參加基本醫(yī)療保險的職工必須參加基本養(yǎng)老保險。

第三章 基本醫(yī)療保險費的籌集

第五條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

(一)用人單位按本單位職工工資總額和退休費總額之和的7.5%繳納基本醫(yī)療保險費，其中5%為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

(二)職工個人按本人繳費工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位從職工工資中代為扣繳。退休(職)人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。

基本醫(yī)療保險費免征稅、費。

第六條 機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位職工繳費工資低于上年度市區(qū)機關(guān)事業(yè)單位職工平均工資的，按上年度市區(qū)機關(guān)事業(yè)單位職工平均工資計繳。企業(yè)職工繳費工資低于上年度市屬企業(yè)職工平均工資的，按上年度市屬企業(yè)職工平均工資計繳。

城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者按上年度市屬企業(yè)職工平均工資計繳。

進入再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工，基本醫(yī)療保險費(包括單位繳費和個人繳費)均由再就業(yè)服務(wù)中心按照全省職工平均工資的60%為基數(shù)計繳。

第七條 參加基本醫(yī)療保險的職工自參保之月起，繳費不能間斷。若今后用人單位改按在職職工工資總額為基數(shù)繳費，退休人員只有達(dá)到最低繳費年限(男不低于30年，女不低于25年)，方能繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。原享受公費、勞保醫(yī)療人員分別在1995年12月、1997年9月前按國家規(guī)定可計算連續(xù)工齡,視作繳費年限。參保職工到達(dá)法定退休年齡時，不足最低繳費年限的，須由用人單位或職工個人以上年度市區(qū)職工平均工資為基數(shù)，按每年遞增8%的比例確定繳費基數(shù)，一次性繳足基本醫(yī)療保險費。

第八條 基本醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收，財政專戶管理。用人單位和職工個人應(yīng)及時、足額繳納基本醫(yī)療保險費，對未及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)處理。中斷繳費后重新參保的，職工的參保年限從重新參保之月算起。

第九條 用人單位分立、合并、終止時必須先清償欠繳的醫(yī)療保險費。單位破產(chǎn)、改制、歇業(yè)等，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退休人員至期望壽命止的醫(yī)療保險費。

第十條 基本醫(yī)療保險費的列支渠道：

機關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會保障費中列支;事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費中列支;企業(yè)分別從職工福利費和勞動保險費中列支。

第十一條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十三條 基本醫(yī)療保險由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成。

統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

機關(guān)事業(yè)單位職工個人帳戶由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。企業(yè)職工個人帳戶，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)下，也可由企業(yè)負(fù)責(zé)建立和管理。

第十四條 職工個人帳戶由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分和職工個人繳納的醫(yī)療保險費組成。

1、職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人帳戶;

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費記入個人帳戶的辦法：

在職職工35周歲以下為本人繳費工資的1%,36周歲至40周歲1.5%,41周歲至45周歲2%，46周歲以上的2.5%， 退休人員為本人退休費的5%。

3、個人帳戶的本金和利息歸職工個人所有,只能用于基本醫(yī)療,可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。如工作變動，個人帳戶結(jié)余金額隨之轉(zhuǎn)移。

第十五條 個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊病種門診的醫(yī)療費用。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開運行、單獨核算、不得相互擠占。

第十六條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財政預(yù)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預(yù)算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第十七條 基本醫(yī)療保險待遇按以收定支，收支平衡的原則確定�；�本醫(yī)療保險費采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費，次月享受。

第十八條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由本人自理。確定為特殊病種的門診醫(yī)療費用適當(dāng)給予補助。

第十九條 職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費用以及經(jīng)批準(zhǔn)特殊病種在一段時間內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先由職工個人承擔(dān)一定數(shù)額，稱為起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按市區(qū)醫(yī)院等級來確定，一級醫(yī)療機構(gòu)為市區(qū)職工年平均工資的7%[2001年(下同)為700元]，市中醫(yī)院、人民醫(yī)院為10%(為1000元)，市中心醫(yī)院為13%(為1300元)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和個人按一定比例分擔(dān)。按年度計算,在職職工醫(yī)療費用在5000元(含)以內(nèi),個人負(fù)擔(dān)20%;5000-15000元(含)部分，個人負(fù)擔(dān)10%;15000～25000元(含)部分，個人負(fù)擔(dān)4%;25000元至市區(qū)職工平均工資的4倍(為40000元)部分，個人負(fù)擔(dān)2%。退休人員個人自負(fù)比例為在職職工的一半。

年度內(nèi)職工醫(yī)療費超過市區(qū)職工平均工資4倍以上部分，按《金華市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補充保險試行辦法》辦理。

第二十條 用人單位和職工個人逾期不繳或少繳基本醫(yī)療保險費的，從未(少)繳納的次月起，其職工暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 按照保障基本醫(yī)療的原則，對使用特殊檢查和治療、乙類藥品以及非因公外出、探親、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，個人負(fù)擔(dān)比例在十九條規(guī)定的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。

第二十二條 已參加工傷、生育社會保險的單位職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用，分別按工傷和生育保險辦法處理。未參加工傷、生育社會保險的單位職工的工傷、生育醫(yī)療的費用由原單位處理。

第二十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費按照“以支定收”的原則，以上年度人均醫(yī)療費用為基礎(chǔ)并考慮醫(yī)療費用增長因素確定，經(jīng)費按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決。

第二十四條 省、部級以上勞動模范個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費確有困難的，由用人單位或財政幫助解決。

第二十五條 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費用過多而影響維持最低基本生活保障水平的，由所在單位給予適當(dāng)補助。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理與結(jié)算

第二十六條 職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理的辦法，并建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格認(rèn)定和年檢制度。每年由勞動行政部門會同有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行審定。符合條件的由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂包括基本醫(yī)療服務(wù)范圍、項目質(zhì)量和費用定額等內(nèi)容的合同，不合格的不予定點。

第二十七條 各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定，明確專(兼)職人員負(fù)責(zé)，積極主動地協(xié)助搞好醫(yī)療保險服務(wù)管理工作。

第二十八條 勞動行政部門會同有關(guān)部門成立職工醫(yī)療保險專家委員會，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的制定，提供職工基本醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢。

第二十九條 認(rèn)真貫徹《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門〈關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見〉的通知》(國辦發(fā)〔2000〕16號)，積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)療成本。要理順醫(yī)療服務(wù)價格，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

第三十條 門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與參保人員結(jié)算。住院醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用“總量預(yù)付和定額管理相結(jié)合”的辦法與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。定額管理標(biāo)準(zhǔn)按照平均住院日、平均床日費用等有關(guān)資料制定。定點醫(yī)療機構(gòu)必須按規(guī)定將住院病人費用清單送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)復(fù)制參保職工就醫(yī)的有關(guān)原始資料。

第七章 監(jiān) 督

第三十一條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位和基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，要配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療保險管理工作。對工作成績顯著的單位和有關(guān)人員予以表彰。

第三十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得弄虛作假、濫用藥品、亂收費用;參保職工不得將職工保險證件轉(zhuǎn)借給他人或冒名就診。如有違反，一經(jīng)查實，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點資格。

第三十三條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療專家代表和工會組織代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，依法對醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。

第三十四條 審計部門定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由市財政預(yù)算解決。

第八章 附 則

第三十六條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，國家公務(wù)員按市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法享受醫(yī)療補助;企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險。

第三十七條 基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。

第三十八條 市勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督管理等部門要按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。

第三十九條 本規(guī)定由市勞動局負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本規(guī)定從2001年1月1日施行，市政府此前發(fā)布的與本規(guī)定不一致的醫(yī)療保險制度改革有關(guān)文件同時廢止。