姓名

申請(qǐng)人：

配偶：

出生時(shí)間

年月日

年月日

身份證號(hào)碼

戶籍地址

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居）委

�。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（居）委

現(xiàn)居住地

詳細(xì)地址

聯(lián)系電話

子女人數(shù)

（）個(gè)子女

子女姓名

性別

出生時(shí)間

是否符合生育政策

是否申請(qǐng)當(dāng)年入學(xué)

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

男□女□

年月日

是□否□

是□否□

戶籍所在地鎮(zhèn)（街）人口計(jì)生部門審核意見

經(jīng)辦人：

聯(lián)系電話：（單位蓋章）

年月日

本人申明

上述內(nèi)容真實(shí)、完整，如有隱瞞、虛報(bào)，本人愿意承擔(dān)取消隨遷子女入學(xué)資格及相應(yīng)法律責(zé)任。

（上述申明由申請(qǐng)人抄寫一遍）

申請(qǐng)人簽名：

年月日