大病醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用（不含應自付費用）。

大連市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法

第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，切實減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《遼寧省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）、《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號）精神，結合實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎上，采取向承辦機構購買服務的方式，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

第三條 大病保險堅持政府主導、專業(yè)承辦。市醫(yī)療保障行政部門會同財政、保險監(jiān)管等相關部門共同制定大病保險基本政策；承辦大病保險的商業(yè)保險機構（以下簡稱承辦機構）負責參保城鄉(xiāng)居民的大病保險經辦工作；政府各相關部門按各自職責做好大病保險工作。

第四條 本辦法適用于我市大病保險參保人員、經辦機構、承辦機構和定點醫(yī)療機構。

第五條 大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。

第六條 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，參保的城鄉(xiāng)居民個人不另行繳費�；�金不足時，通過提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準等方法解決，確保大病保險資金按標準及時籌集到位。

第七條 大病保險籌資標準由市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關規(guī)定，結合本地實際合理確定，并根據大病保險的基金運行情況實行動態(tài)調整，在每年大病保險合同中載明。

第八條 大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

第九條 大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。參保人發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定補償后，個人負擔超過起付標準的，由大病保險給予保障。上述合規(guī)醫(yī)療費用指在一個保障年度內，在定點醫(yī)療機構因住院實際發(fā)生并符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

第十條 參保人員符合異地轉診或急診、急救條件在異地或非定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理相關手續(xù)的，納入年度個人負擔累計；未按規(guī)定辦理相關手續(xù)的，按90%計入參保人員年度個人負擔累計。

第十一條 大病保險起付標準按照上一年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。建立大病保險起付標準動態(tài)調整機制，由市醫(yī)療保障行政部門根據城鄉(xiāng)居民收入變化情況進行動態(tài)調整，定期公布。大病保險起付標準以上個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，按以下標準支付，補償額度累進結算，不設封頂線：（一）個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;（二）個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付65%;（三）個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用在10萬元以上的部分，支付70%.

第十二條 大連市最低生活保障對象、特困救助供養(yǎng)人員等困難群體，大病保險起付線降低50%,支付比例均為70%.

第十三條 市醫(yī)療保障行政部門可根據上級有關要求和我市實際，對上述支付比例作出調整。

第十四條 在門診享受高值藥品待遇的城鄉(xiāng)居民，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的購藥費用，由大病保險按基本醫(yī)療保險規(guī)定標準繼續(xù)支付，高值藥品個人自付部分不計入個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用累計。

第十五條 個別未列入基本醫(yī)保目錄且無法替代的保障項目，由市醫(yī)療保障行政部門按有關規(guī)定另行制定政策。

第十六條 參保人員按規(guī)定異地住院以及因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，實行直接結算。因故只能現金結算的，先由個人現金墊付，醫(yī)療終結后，持相關材料到醫(yī)療保險經辦機構按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，再由承辦機構按本辦法規(guī)定支付相關醫(yī)療費用。

第十七條 市醫(yī)療保障行政部門通過政府采購方式依法招標確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構，合作期限原則上為3年。

第十八條 大病保險實行合同管理。市醫(yī)療保障行政部門與中標的承辦機構簽署保險合同，保險合同每年一簽。合同中應明確雙方的責任、權利和義務、風險機制等具體內容。因違反合同約定或發(fā)生嚴重損害參保人員權益情況的，合同雙方可以終止或解除合作，并依法追究責任。

第十九條 承辦機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算、專賬管理，確保資金安全和償付能力。承辦機構要嚴格規(guī)范資金管理，自覺接受審計部門的審計，做好大病保險的統(tǒng)計分析和資金支出預測。

第二十條 因政策調整等政策性原因給承辦機構帶來虧損時，由基金和承辦機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；非政策性原因虧損由承辦機構承擔。出現超過合同約定的結余須向基金返還。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險實行直接結算，承辦機構在直接結算信息系統(tǒng)建設和運行中，應給予必要的資金、技術和人員支持，并按照相關規(guī)定據實列支經營大病保險所發(fā)生的費用支出。

第二十二條 市醫(yī)療保障行政部門要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險使用效率的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促承辦機構按合同要求提高服務質量和水平。

第二十三條 承辦機構應加強專業(yè)隊伍建設，協同醫(yī)療保障行政部門建立大病保險巡查稽核、風險控制和應急處置機制。簡化報銷手續(xù)，積極推進異地就醫(yī)即時結算，提高管理服務效率和服務水平。鼓勵承辦機構為參保人員提供多樣化的健康保險產品和服務。

第二十四條 定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)療保險的有關規(guī)定，向參保人員提供合理的醫(yī)療服務，并配合醫(yī)療保障行政部門和承辦機構做好大病保險的宣傳解釋工作。

第二十五條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構應將購買大病保險支出納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預決算管理，規(guī)范大病保險保費撥付流程，確保資金安全。

第二十六條 市財政部門要落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向承辦機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法。市審計部門要依法進行審計。大連銀保監(jiān)局要加強承辦機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。民政部門要做好職責范圍內的困難群體身份認定工作。政府相關部門和承辦機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

第二十七條 承辦機構、定點醫(yī)療機構、參保人員之間因大病保險發(fā)生爭議的，由爭議各方協商解決；協商不成的向人民法院提起訴訟。

第二十八條 本辦法自2020年1月1日起施行�！洞筮B市人民政府辦公廳關于印發(fā)大連市開展新型農村合作醫(yī)療大病保險工作實施方案的通知》（大政辦發(fā)〔2013〕108號）和《大連市人民政府辦公廳關于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法的通知》（大政辦發(fā)〔2017〕77號）同時廢止。