《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)9月30日市政府第25次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自12月1日起施行。

　　市長(zhǎng)楊雄

　　10月14日

　　上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　(10月14日上海市人民政府令第8號(hào)公布)

　　第一章總則

　　第一條(目的和依據(jù))

　　為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《上海市貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施方案》，制定本辦法。

　　第二條(適用范圍)

　　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國(guó)家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與相關(guān)管理活動(dòng)。

　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

　　第三條(有關(guān)定義)

　　本辦法所稱的門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由職工個(gè)人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“附加基金”)支付前，職工個(gè)人自負(fù)的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個(gè)人自負(fù)的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

　　第四條(管理部門(mén))

　　市人力資源社會(huì)保障局是本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　市發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、民政等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”)是本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人醫(yī)療帳戶”)的管理工作。

　　第五條(相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整)

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例、門(mén)急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　第二章登記和繳費(fèi)

　　第六條(登記手續(xù))

　　用人單位按照市人力資源社會(huì)保障局的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。其中，新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

　　用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

　　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源社會(huì)保障局的要求進(jìn)行審核，并按照規(guī)定，及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保中心。

　　第七條(職工繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例)

　　在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù);低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

　　在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第八條(用人單位繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算方式及繳費(fèi)比例)

　　用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

　　用人單位應(yīng)當(dāng)按照其繳費(fèi)基數(shù)9%的比例，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照其繳費(fèi)基數(shù)2%的比例，繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道)

　　用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照財(cái)政部門(mén)規(guī)定的渠道列支。

　　第十條(征繳管理)

　　用人單位和在職職工繳費(fèi)數(shù)額的計(jì)算、繳納的程序以及征繳爭(zhēng)議的處理，按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和附加基金

　　第十一條(基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金)

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除按照本辦法第十三條規(guī)定計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

　　第十二條(個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立)

　　市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，應(yīng)當(dāng)為職工建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　第十三條(個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金計(jì)入)

　　在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%左右計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的標(biāo)準(zhǔn)，按照不同年齡段有所區(qū)別。

　　在職職工的年齡段劃分為：

　　(一)34歲以下的;

　　(二)35歲至44歲的;

　　(三)45歲以上的。

　　退休人員的年齡段劃分為：

　　(一)退休至74歲以下的;

　　(二)75歲以上的。

　　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶的具體標(biāo)準(zhǔn)及其調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。