醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

東莞醫(yī)保報銷分為社區(qū)門診報銷，住院報銷，特定門診以及基本醫(yī)療報銷等，每個項目都有各自的報銷比例，而參保時間、就醫(yī)方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等都將直接影響各項目醫(yī)保報銷比例，這里將為您詳細(xì)解讀2013東莞醫(yī)療保險最新報銷比例。

東莞醫(yī)保報銷比例說明

東莞統(tǒng)籌基金按比例支付參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，按比例支付特定門診（指特定病種的門診治療）的基本醫(yī)療費用，每年人均累計報銷金額不超過年度最高支付限額。

社區(qū)門診報銷比例：

1、在選定定點社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，可以報銷70%；
2、轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)定點醫(yī)院門診部或定點�？漆t(yī)院門診就診，可以報銷60%；
3、轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級定點醫(yī)院門診就診，可以報銷50%；
4、轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險基金不予報銷；
5、在本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救，可以報銷70%；
6、直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救，可以報銷60%。如發(fā)生在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時間外可以報銷70%。

【備注】：報銷費用需符合東莞市規(guī)定的基本醫(yī)療費用。

住院報銷比例是多少？

住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)院等級	市內(nèi)醫(yī)院	市外醫(yī)院
三級	1300元	2000元
二級	800元	1500元
一級	500元	1000元

最高支付限額：

住院醫(yī)療費	一級機(jī)構(gòu)	二級機(jī)構(gòu)	市內(nèi)三級機(jī)構(gòu)	市外三級機(jī)構(gòu)
小于或者等于5萬元	95%	90%	85%	80%
大于5萬元，小于或等于10萬元	75%	70%	60%	60%
大于10萬元，小于或等于15萬元	55%	50%	45%	40%
15萬元以上	45%	40%	35%	30%

【備注】：符合享受退休醫(yī)保人員，報銷比例增加5個百分點。

特定門診報銷比例：在其病種基本醫(yī)療費用限額及基本醫(yī)療保險年度最高支付限額內(nèi)，可以報銷75%。退休人員報銷比例增加5%。

參保期內(nèi)最高支付限額說明：

連續(xù)參保時間	最高支付限額
不足半年	1萬
不足1年	2萬
不足2年	5萬
不足3年	10萬
3年以上	20萬

最新醫(yī)保報銷問題回復(fù)

咨詢：我在東莞一家工廠上班3年，廠里給我們買了醫(yī)療保險。前幾天查出有膽結(jié)石，現(xiàn)在準(zhǔn)備住院做微創(chuàng)手術(shù)，請問這個醫(yī)療費用可以報銷嗎？市內(nèi)二級醫(yī)院住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)為多少？報銷比例為多少？
回復(fù)：你好，符合醫(yī)保目錄均可以報銷。市內(nèi)二級醫(yī)院住院醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。報銷比例為90%。

咨詢：我叔叔是東莞戶籍，已經(jīng)辦理了退休。8月被查出尿毒癥，現(xiàn)在一直需要透析維持生命，請問這屬于特定門診項目嗎？報銷比例為多少？
回復(fù)：尿毒癥屬于特定門診項目，在其病種基本醫(yī)療費用限額及基本醫(yī)療保險年度最高支付限額內(nèi)，可以報銷75%。因為你叔叔屬于退休人員，可以多報銷5%。所以總共可以報銷80%。

咨詢：請問沒有在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救而是直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救可以報銷多少？說明一下是在在東莞市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救。
回復(fù)：按照規(guī)定直接到市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救，可以報銷60%。如發(fā)生在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)時間外可以報銷70%。

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　東莞市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

社會醫(yī)療保險報銷流程圖

　　東莞市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br東莞市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補(bǔ)充費用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補(bǔ)償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險的及時性，增加保障項目
　　東莞市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的