各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：?

　　城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。自2013年以來，陽泉、運(yùn)城等市相繼啟動了大病保險試點(diǎn)工作，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的群眾受益，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見。?

　　一、基本原則和目標(biāo)?

　　（一）基本原則。?

　　1.堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。?

　　2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。?

　　3.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。?

　　（二）主要目標(biāo)。?

　　底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。?

　　二、資金籌集?

　　（一）資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。?

　　（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%、不高于10%。對已開展大病保險試點(diǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按原有標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與商業(yè)保險公司簽定的合同期滿后規(guī)范到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。?

　　（三）統(tǒng)籌層次。為了增強(qiáng)大病保險資金抗風(fēng)險和共濟(jì)能力，提高保障水平，實(shí)現(xiàn)參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和方便群眾異地就醫(yī)，放大大病保險保障效應(yīng)，城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，由市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)的大病保險資金的劃撥和管理。待條件成熟后，實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。?

　　三、保障內(nèi)容?

　　（一）保障對象。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。?

　　（二）保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保障范圍。?

　　合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目的費(fèi)用（見附件1）。?

　　（三）保障水平。參保人住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個人自付超過1萬元以上的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為40萬元。?

　　1.支付比例。采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元（含5萬元）、5萬元至10萬元（含10萬元）、10萬元至20萬元（含20萬元）、20萬元至30萬元（含30萬元）、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。?

　　2.二次補(bǔ)償。為有效避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生，住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。?

　　3.逐步提高支付比例。大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，由省人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門及時調(diào)整大病保險政策，進(jìn)一步提高支付比例，更有效減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。?

　　四、保險承辦?

　　（一）支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。省人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市級政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；至2018年，試行免征保險保障金。招標(biāo)采購代理機(jī)構(gòu)不得收取中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、履約保證金等增加大病保險成本費(fèi)用的支出項(xiàng)目。?

　　（二）規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。為進(jìn)一步提高經(jīng)辦服務(wù)水平和質(zhì)量，要引入競爭機(jī)制。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任（見附件2）。?

　　（三）建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。因商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。?

　　（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。?

　　五、監(jiān)督管理?

　　（一）加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。民政等部門要對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，及時落實(shí)相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。?

　　（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。?

　　（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。?

　　（四）建立大病信息通報制度。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。各地基本醫(yī)保主管部門牽頭協(xié)調(diào)系統(tǒng)開發(fā)商，就基本醫(yī)療系統(tǒng)與商業(yè)保險公司大病業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。?

　　六、組織實(shí)施?

　　（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各市人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制，抓緊制定具體實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保底前全面推開。

　　省人力資源社會保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對各市實(shí)施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險制度。?

　　（二）做好制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。?

　　（三）加強(qiáng)政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對大病保險政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實(shí)施營造良好社會氛圍。?

　　本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行。原《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號）同時廢止。??