第六章診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的補(bǔ)償

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不予支付和部分支付的診療項(xiàng)目或醫(yī)療服務(wù)時(shí)，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書(shū)，方可按本《方案》有關(guān)條款補(bǔ)償，否則所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

一、不予支付的診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1．掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、疾病證明費(fèi)、診斷建議書(shū)費(fèi)、疾病健康教育或咨詢費(fèi)等。

2．請(qǐng)專家費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)、上門(mén)服務(wù)費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先費(fèi)、優(yōu)質(zhì)病房住院費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等非基本醫(yī)療性服務(wù)費(fèi)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1．各種非功能性、非治療性項(xiàng)目的手術(shù)、治療處置費(fèi)用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2．各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項(xiàng)目費(fèi)用。

3．各種醫(yī)療咨詢（如心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫(yī)療鑒定（如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔�。┑软�(xiàng)目費(fèi)用。

4．各種預(yù)防、保健性診療等項(xiàng)目費(fèi)用。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

2．眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽(tīng)器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

3．各種自用的檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4．省物價(jià)部門(mén)無(wú)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)和診療項(xiàng)目（執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（晉衛(wèi)〔2008〕55號(hào)）中的附件2）。

（四）治療項(xiàng)目類

1．各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

2．前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床、鎮(zhèn)痛泵）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

3．鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

4．氣功療法、音樂(lè)療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目。

5．各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計(jì)劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

6．各種科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

（五）其他

1．打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及交通事故、工傷事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等醫(yī)療費(fèi)用。

2．出國(guó)以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

3．不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

4．醫(yī)療收費(fèi)中項(xiàng)目不明的其他費(fèi)用。

5．未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

6．非本院輔助檢查費(fèi)用。

7．治療期間與病情無(wú)關(guān)、與診斷不符的各種費(fèi)用。

8．非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用（急診除外）。

9．提供虛假票據(jù)或冒名頂替的費(fèi)用，并取消其當(dāng)年住院補(bǔ)償資格。

10．附件2所包含的項(xiàng)目。

二、不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍

（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)；門(mén)診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

（二）空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償費(fèi)以及水、電、燃?xì)獾戎委熎陂g的生活性費(fèi)用。

（三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、膳食費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)、健康咨詢費(fèi)、生活能力鑒定費(fèi)及除床位費(fèi)以外的單（雙）人房間等費(fèi)用。

（四）文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)、鮮花與插花等費(fèi)用。

（五）衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費(fèi)用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用或自定的項(xiàng)目費(fèi)用等。

三、支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

1．應(yīng)用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動(dòng)態(tài)腦電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、化學(xué)檢驗(yàn)以及治療項(xiàng)目費(fèi)用按70%納入補(bǔ)償范圍（具體項(xiàng)目見(jiàn)附件1）。

2．用于疾病治療的材料費(fèi)用國(guó)產(chǎn)材料按70%納入可補(bǔ)償范圍，進(jìn)口材料按50%納入可補(bǔ)償范圍。

四、床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

住院床位費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。普通病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)14元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)12元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)9元；母嬰同室床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)25元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)21元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)16元；層流潔凈病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)200元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)180元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)150元；監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)：執(zhí)行一類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)30元，執(zhí)行二類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)26元，執(zhí)行三類收費(fèi)價(jià)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限價(jià)20元。

此標(biāo)準(zhǔn)為最高限價(jià)，床位費(fèi)低于該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)償。

實(shí)施公立醫(yī)院改革的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按照物價(jià)部門(mén)重新核定的3人間標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

• 監(jiān)管

一、全面推進(jìn)信息化建設(shè)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控。全區(qū)要統(tǒng)一信息平臺(tái)，保證參合農(nóng)民的即時(shí)結(jié)報(bào)（意外傷害除外）。同時(shí)要做好與市新農(nóng)合信息平臺(tái)及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，做好網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控工作。網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行費(fèi)用以及技術(shù)升級(jí)改造費(fèi)用由區(qū)財(cái)政予以保證。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機(jī)制。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參合農(nóng)民承諾和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量等要求，與代表參合農(nóng)民利益的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)承諾書(shū)。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度、目錄外用藥使用比例、實(shí)際補(bǔ)償比、平均住院日、大型檢查陽(yáng)性率、診療規(guī)范、支付方式工作開(kāi)展情況、公示制度以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)價(jià)考核體系�？己瞬缓细裾�，酌情采取降低信用等級(jí)，警告、通報(bào)批評(píng)、扣減補(bǔ)償費(fèi)用，直至?xí)和：腿∠�定點(diǎn)資格。

市級(jí)三甲醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于20%，市級(jí)二級(jí)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于15%，區(qū)級(jí)醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于10%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策范圍外費(fèi)用比例不高于5%，（不含單病種和重大疾病試點(diǎn)病種的住院醫(yī)藥費(fèi)用），以年度為單位進(jìn)行考核，高出標(biāo)準(zhǔn)部分的補(bǔ)償款由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

本《方案》自發(fā)文之日起執(zhí)行，此前與本方案不一致的政策自行廢止。

本《方案》由長(zhǎng)治市城區(qū)新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)解釋。

附件1：支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目

附件2：不予支付的診療項(xiàng)目

附件3：國(guó)家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目

附件4：長(zhǎng)治市新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診單