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第十九條住院醫(yī)療待遇
(一)起付標準:
在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院,基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為200元、500元、1000元;在中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的起付標準降低100元;住院使用純中醫(yī)療法的起付標準降低100元。協(xié)議管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照一級醫(yī)療機構(gòu)管理;未定級別的民營協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu),執(zhí)行二級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準。
(二)支付比例:
1.成年居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,在起付標準以上至最高支付限額以下的部分,一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、55%;
2.在實施基本藥物制度的一級以下(含一級)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本藥物費用,支付比例提高10%;
3.在醫(yī)療機構(gòu)使用中藥飲片、中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)批準的治療性中藥制劑發(fā)生的住院費用,支付比例提高10%;
4.住院使用純中醫(yī)療法發(fā)生的醫(yī)療費用,支付比例為90%;
5.學(xué)生和其他未成年人住院發(fā)生的醫(yī)療費用,在成年居民支付比例的基礎(chǔ)上提高5%;
6.無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用,支付比例按同級醫(yī)院的60%,一個年度內(nèi)最高支付限額3萬元;
7.在市內(nèi)二級以上(含二級)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用(住院起付標準除外),基本醫(yī)療保險基金實際支付比例不低于30%。
(三)參保人員急診轉(zhuǎn)住院的,急診觀察轉(zhuǎn)住院當天的門診醫(yī)療費用,按住院費用結(jié)算。
第二十條門診慢性病醫(yī)療待遇
(一)病種范圍:門診慢性病病種分為甲乙兩類,共51種。
1.甲類病種7種,包括:惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、器官移植、血友病(A、B血管性血友。、再生障礙性貧血,0至7周歲兒童腦癱、智障、孤獨癥,0至6周歲兒童聽力語言殘疾、白內(nèi)障、肢殘、低視力和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾。
2.乙類病種44種,包括:高血壓。3級)、冠心病、心肌病、腦出血(腦梗塞)、糖尿病、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心。宰枞苑螝饽[)、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆狀核變性、慢性肝炎、肝硬化(失代償期)、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、青光眼、強直性脊柱炎、干燥癥。
(二)起付標準:一個年度內(nèi),居民基本醫(yī)療保險基金支付的起付標準為500元,與住院起付標準分別計算。尿毒癥和血友病門診治療不設(shè)起付標準。
(三)支付比例:甲類病種居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%,乙類病種在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為65%、55%、45%。
(四)最高支付限額:一個年度內(nèi),甲類病種基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為7萬元,乙類病種最高支付限額為5000元;純煞N以上(含兩種)甲類慢性病的,最高支付限額為15萬元;患兩種以上(含兩種)乙類慢性病的,最高支付限額為6000元;同時患甲類和乙類慢性病的,按甲類病種支付比例,最高支付限額為7.5萬元。
第二十一條個人賬戶醫(yī)療待遇
個人賬戶暫按每人每年70元的標準劃入,根據(jù)繳費水平適時提高劃撥標準,所需資金從居民醫(yī)療保險基金劃撥,個人不繳費。個人賬戶資金用于支付一般診療費、普通門診醫(yī)療費、住院個人負擔(dān)的醫(yī)療費及協(xié)議管理藥店購藥的費用、購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用等。個人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,可以在家庭成員內(nèi)統(tǒng)籌使用;不得提取現(xiàn)金、不得透支或挪作他用。
第二十二條參保人員符合計劃生育政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行定額結(jié)算,順產(chǎn)定額標準為500元,剖宮產(chǎn)定額標準為1800元,低于定額的按實際發(fā)生額結(jié)算。
參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費用,納入居民基本醫(yī)療保險支付范圍,按居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定辦理。
第二十三條學(xué)生及其他未成年人發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%,一個年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
第二十四條參加居民基本醫(yī)療保險的人員同時享受居民大病保險待遇,執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民大病保險政策。
第二十五條扶貧攻堅期內(nèi),經(jīng)確定為扶貧對象的參保人員享受以下醫(yī)療待遇:
(一)扶貧對象在一、二、三級協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院,居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準分別為100元、300元、500元;醫(yī)療費報銷比例提高10%。
(二)經(jīng)鑒定為慢性病的扶貧對象在協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),居民醫(yī)療保險基金支付的起付標準為200元;甲、乙類病種報銷比例分別提高10%。
(三)經(jīng)居民基本醫(yī)療保險報銷后,扶貧對象個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,在省規(guī)定的大病保險起付標準以下的部分,按50%的比例報銷;起付標準以上的部分由大病保險基金報銷,每段報銷比例提高5%;一個年度內(nèi),大病保險最高支付限額提高到50萬元。使用規(guī)定特效藥發(fā)生的費用大病保險資金支付不設(shè)起付標準,最高支付限額為20萬元。一個年度內(nèi),居民基本醫(yī)療保險、大病保險、使用特效藥最高支付限額為85萬元。
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