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無(wú)錫職工醫(yī)保異地結(jié)算報(bào)銷比例計(jì)算方法說(shuō)明

更新:2023-09-16 16:59:28 高考升學(xué)網(wǎng)

如今,越來(lái)越多的人在異地工作,有為夢(mèng)想到異地打拼的年輕人,也有為何子女團(tuán)聚而長(zhǎng)別家鄉(xiāng)的老人。那么這些隨遷養(yǎng)老的爸媽、在外打工的你醫(yī)保異地直接結(jié)算到底怎么辦理?2018年無(wú)錫職工醫(yī)保異地結(jié)算報(bào)銷比例計(jì)算方法說(shuō)明又有哪些內(nèi)容?高考升學(xué)網(wǎng)整理了以下相關(guān)內(nèi)容,希望對(duì)您有所幫助!

報(bào)銷條件

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,符合相關(guān)政策報(bào)銷規(guī)定,有下列情形的:

1、經(jīng)批準(zhǔn)居外醫(yī)療或轉(zhuǎn)外住院參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用

2、因突發(fā)急、危、重病,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的未劃卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;

3、符合我市醫(yī)療規(guī)定,需報(bào)銷給付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

注:

外傷報(bào)銷需填寫(xiě)《無(wú)錫市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)單》,調(diào)查結(jié)束后會(huì)電話告知處理結(jié)果;

門(mén)診搶救轉(zhuǎn)入院的,需提供醫(yī)院開(kāi)具的搶救證明

報(bào)銷材料

門(mén)診費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷

1.門(mén)診病歷

2.有效票據(jù)

3.醫(yī)療費(fèi)用清單

4.社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、異地就醫(yī)證(異地就醫(yī)提供)

5.檢驗(yàn)(查)報(bào)告

現(xiàn)金住院、門(mén)診特殊病費(fèi)用報(bào)銷

1.有效票據(jù)

2.醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)

3.社會(huì)保障卡、醫(yī)療保險(xiǎn)病歷證、異地就醫(yī)證(轉(zhuǎn)診審批表,異地就醫(yī)提供)

4.門(mén)診特殊病診斷證明、門(mén)診搶救證明

5.門(mén)診特殊病用藥鑒定表或登記表

報(bào)銷流程

申請(qǐng):

1、申請(qǐng)人提交所需材料

受理、初審:

1、檢查參保人員所提供的資料是否齊全、真實(shí)、正確,相應(yīng)待遇享受條件是否符合要求;

2、資料不符合要求,告知申請(qǐng)人補(bǔ)全資料;

3、根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用清單進(jìn)行審核,填寫(xiě)《無(wú)錫市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》;

4、將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng);

5、打印《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》。

復(fù)核:

1、對(duì)初審的資料進(jìn)行復(fù)核;

2、符合報(bào)銷規(guī)定的,在報(bào)銷單上簽字;

3、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用5000元以上的進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核通過(guò)后報(bào)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核。

審核:醫(yī)療費(fèi)用5000元---10000元以內(nèi)的(崇安、錫山、惠山5000---30000元),辦事處醫(yī)保負(fù)責(zé)人審核。

復(fù)審:醫(yī)療費(fèi)用10000元(崇安、錫山、惠山30000元)以上的,監(jiān)察室工作人員復(fù)審。

核準(zhǔn):醫(yī)療費(fèi)用30000元以上的,中心分管副主任、主任根據(jù)監(jiān)察室復(fù)審意見(jiàn)簽字核準(zhǔn)。

辦理:

1、將審核過(guò)的《無(wú)錫市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表》錄入社保信息系統(tǒng)并打印《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》(大學(xué)高考網(wǎng));

2、將《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》交給財(cái)務(wù)部門(mén)。

結(jié)付:財(cái)務(wù)人員憑《無(wú)錫市職工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》將報(bào)銷金額計(jì)入?yún)⒈H藛T銀行帳戶或支付現(xiàn)金。

報(bào)銷比例

城鎮(zhèn)職工

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)院在職950元,退休750元;二級(jí)醫(yī)院在職750元,退休600元,一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一為400元,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一為300元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn):年內(nèi)第二次住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%,第三次及以上住院為上述標(biāo)準(zhǔn)的25%

住院費(fèi)用

三級(jí)醫(yī)院:

在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算,醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下,在職職工統(tǒng)籌基金支付84%,個(gè)人自付比例為16%;

醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元),統(tǒng)籌基金支付88%,個(gè)人自付比例為12%(退休人員個(gè)人自付比例為上述標(biāo)準(zhǔn)的50%,下同);

二級(jí)以下醫(yī)院:

醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)以下,統(tǒng)籌基金支付88%,個(gè)人自付比例為12%;

醫(yī)療費(fèi)用在1萬(wàn)元至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元),統(tǒng)籌基金支付90%,個(gè)人自付比例為10%(退休自付減半);

社區(qū)醫(yī)院:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院結(jié)算,醫(yī)療費(fèi)用在住院起始費(fèi)以上4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下,統(tǒng)籌基金支付92%,個(gè)人自付比例為8%(退休自付減半);

大額費(fèi)用:

4萬(wàn)元以上醫(yī)療費(fèi)用基金支付和個(gè)人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

門(mén)診統(tǒng)籌:每年可享受的實(shí)際最高額度為:在職人員5000元,退休人員6000元,制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為30%和15%。

門(mén)診慢性病

70歲以下人員,個(gè)人自付滿800元,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%,年最高支付限額為3500元;

70歲以上退休人員,個(gè)人自付滿600元,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%,年最高支付限額為4000元。

城鎮(zhèn)居民

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診,住院醫(yī)療費(fèi)用起始費(fèi)為200元,符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付90%,個(gè)人自付10%;

轉(zhuǎn)入市區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,住院起始費(fèi)學(xué)生兒童為300元,其他居民為600元,二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用基金支付75%,個(gè)人自付25%,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付65%,個(gè)人自付35%,

轉(zhuǎn)出市區(qū)的,基金支付55%,個(gè)人自付45%,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的,基金按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

最高支付額為:1000元。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為50%,在市內(nèi)和市外醫(yī)院就醫(yī),辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的分別為40%,未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的按辦理轉(zhuǎn)診的比例的50%執(zhí)行。

報(bào)銷范圍

下列情況的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付:

1. 工傷事故(含職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

2. 因機(jī)動(dòng)車交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

3. 醫(yī)療事故費(fèi)用;

4. 各類鑒定費(fèi)用;

5. 因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和因違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的費(fèi)用;

6. 已列入生育保險(xiǎn)支付范圍的生育和計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

7. 參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

8. 參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),已報(bào)支的部分費(fèi)用;

9. 其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)支范圍的費(fèi)用。

報(bào)銷時(shí)限

材料齊全符合條件,即時(shí)辦理;大額或疑難醫(yī)療費(fèi)用15個(gè)工作日;因外傷引起的住院醫(yī)療費(fèi)用30個(gè)工作日。

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