醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于清遠醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括清遠醫(yī)療保險報銷流程、清遠醫(yī)療保險報銷比例、清遠醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、清遠醫(yī)保報銷流程和所需材料

經辦程序：

1、辦理人提交報銷單據等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當日完成審核，結算，支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準申請，申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補正的全部內容，申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。逾期不補正，視為撤回申請。

但補正材料后，申請人可在法定有效期內重新提出申請。申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后，予以報銷。

二、清遠醫(yī)保報銷比例及相關政策

職工基本醫(yī)療保險

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算：

1.職工醫(yī)保統籌基金支付設立最高限額，最高限額(以出院日期為準累計計算)為24萬元。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級及相應醫(yī)療機構(以下簡稱三級醫(yī)療機構)800元，二級及相應醫(yī)療機構(以下簡稱二級醫(yī)療機構)600元，其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。

3.起付標準以上最高限額以下部分醫(yī)療費，職工醫(yī)保統籌基金承擔的比例為：

住院起付標準以上至4萬元(含)，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前82%，退休后86%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前86%，退休后90%;在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后93%。

4萬元以上至24萬元(含)，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后94%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前90%，退休后95%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前92%，退休后96%。

4.統籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費，由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔，其中重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例為：三級醫(yī)療機構88%;二級醫(yī)療機構90%;其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構92%。

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算：

1.先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用。具體為：退休前的參保人員為1000元;企業(yè)和參照企業(yè)的退休人員為300元;其他退休人員為700元。

2.參保人員退休當年的門診起付標準按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。

3.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統籌基金承擔的比例為：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前76%，退休后82%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前80%，退休后85%;在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前84%，退休后88%;在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，退休前88%，退休后92%。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算：

1.少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統籌基金支付設立最高限額(以出院日期為準累計計算)，最高限額為18萬元;大學生醫(yī)保的統籌基金支付不設最高限額。

2.承擔一次住院起付標準，具體為：三級醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構600元，其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。

3.起付標準以上部分醫(yī)療費，統籌基金承擔的比例按以下規(guī)定支付：

(1)少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由政府統籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助資金，按照70%的比例予以補助。

(2)大學生醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含)，在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔80%。

18萬元以上部分醫(yī)療費，由統籌基金支付80%。

在一個結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算：

1.先由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用，具體為300元。其中，其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔和二檔的參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的，其門診醫(yī)療費不設起付標準。

2.門診起付標準以上部分醫(yī)療費，統籌基金承擔的比例為：

(1)少兒醫(yī)保和大學生醫(yī)保的參保人員：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%。

(2)其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔70%。其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的參保人員：在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔25%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔35%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費，基金承擔60%。

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