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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度。徐州市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢?所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的?本文為你介紹關(guān)于徐州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。
一、門診待遇
1.門診待遇??普通門診
統(tǒng)籌支付范圍:
門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規(guī)定的診療費用,以及醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的中藥飲片費用(單味使用不予支付的中藥飲片和顆粒劑除外)。
起付標(biāo)準(zhǔn)與補助比例:
實行基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療機構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),其他基層定點醫(yī)療機構(gòu)每次起付標(biāo)準(zhǔn)30元,統(tǒng)籌基金補助比例為50%。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費支付比例為60%,
村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費支付比例為80%。
最高統(tǒng)籌支付限額:
一個統(tǒng)籌年度門診最高補助限額為每人500元。
納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的參保人員,一個統(tǒng)籌年度門診最高補助限額提高至800元。
2.門診待遇?? 門診特定項目
同時患上述兩種及兩種以上門特病種的參保人員,在享受一個病種統(tǒng)籌基金最高補助限額的基礎(chǔ)上,按同時患上述另一統(tǒng)籌基金最高補助限額病種的補助額的60%進(jìn)行再補助。
二、住院待遇
起付標(biāo)準(zhǔn):
同一統(tǒng)籌年度住院治療的起付標(biāo)準(zhǔn):
三級醫(yī)療機構(gòu)1100元;
二級醫(yī)療機構(gòu)700元;
一級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)400元。
享受最低生活保障人員、持有《徐州市特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。
一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元,但三級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于700元,二級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于300元,一級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于100元。
報銷比例:
市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例表
補助上限:
同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。
三、生育待遇
參保人員的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц斗秶7弦(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇,住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。
四、家庭病床待遇
家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標(biāo)準(zhǔn)以上屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付60%。
五、大病保險待遇即“二次補助”
補助比例:均不設(shè)最高支付上限。
六、居民異地/轉(zhuǎn)外就醫(yī)
a.異地就醫(yī)
辦理條件:
退休后在異地安置的;
長期在異地居住、工作、學(xué)習(xí)在6個月以上的;
在異地突發(fā)疾病的(急診)。
費用結(jié)算方式:
a.刷卡直接結(jié)算:
參保人持社會保障卡在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,可刷卡直接結(jié)算。
b.先墊付后報銷:
參保人先自己全額墊付醫(yī)療費,再憑疾病診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
辦理流程:
(一)參保人(代辦人需攜帶代辦人身份證)攜帶本人江蘇省統(tǒng)一社會保障卡(以下簡稱"社會保障卡")及以上相關(guān)材料至市各經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理;
(二)參保人選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式(①刷卡直接結(jié)算;②回參保地報銷);
(三)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對,將參保人信息上傳至省異地就醫(yī)平臺。
b.轉(zhuǎn)外就醫(yī)
辦理條件:因疾病診斷或治療需要,受本市技術(shù)和設(shè)備條件限制,經(jīng)市內(nèi)定點三級醫(yī)院診斷仍不能解決者,由該醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)外市規(guī)定醫(yī)院就診。
辦理流程:
(一)在我市三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù);
(二)因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員要選定就醫(yī)地1家醫(yī)院;
(三)參保人選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式(①刷卡直接結(jié)算;②回參保地報銷);
(四)如選擇刷卡結(jié)算需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案,由轉(zhuǎn)診醫(yī)院通過“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無障礙備案”QQ群將參保人信息發(fā)送至經(jīng)辦機構(gòu),再由經(jīng)辦機構(gòu)將參保人信息上傳至省異地就醫(yī)平臺。
居民異地/轉(zhuǎn)外就醫(yī)待遇:
省內(nèi)跨市異地就醫(yī)/轉(zhuǎn)外就醫(yī):住院、門診均可直接刷卡,采用參保地醫(yī)保目錄庫。
跨省異地就醫(yī)/轉(zhuǎn)外就醫(yī):住院可直接刷卡;門診需自行墊付,后至醫(yī)保中心報銷,采用就醫(yī)地醫(yī)保目錄庫。
符合異地就醫(yī)范圍的醫(yī)療費用,按市內(nèi)就醫(yī)同一標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及駐外人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至駐地以外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1200元,且不參與市內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計。統(tǒng)籌基金及大病醫(yī)療救助基金支付比例較市內(nèi)減少5個百分點。
參保人員在異地三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,不符合異地就醫(yī)范圍且未辦理市外轉(zhuǎn)院審批備案的,按我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定應(yīng)報銷額的50%給予報銷。
達(dá)州大病醫(yī)保救助怎
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