城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。六安市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)呢？所需材料和報(bào)銷(xiāo)流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于六安城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)及報(bào)銷(xiāo)比例政策說(shuō)明相關(guān)知識(shí)。

第一章 總 則

第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，特制定本實(shí)施辦法。

第二條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障待遇

第三條 城鄉(xiāng)居民在參保縣（區(qū)）域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含二級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為55%，普通門(mén)診起付線和年度基金報(bào)銷(xiāo)限額分別為40元和130元。建檔立卡貧困人口普通門(mén)診免起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為70%（不含一般診療費(fèi)），年度基金報(bào)銷(xiāo)限額為260元。

參保居民在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)（建檔立卡貧困人口除外）。

第四條 普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》（以下簡(jiǎn)稱兩個(gè)目錄）規(guī)定的納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

第五條 普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用?起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例。年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)年度限額。

第六條 省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例60%，按病種設(shè)定年度起付線和報(bào)銷(xiāo)限額（見(jiàn)附件1）。參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的常見(jiàn)慢性病門(mén)診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用不進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。

省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用參照?qǐng)?zhí)行。

第七條 常見(jiàn)慢性病門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合常見(jiàn)慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費(fèi)用，具體按省醫(yī)療保障局制定的《常見(jiàn)慢性病用藥及診療目錄》執(zhí)行。

第八條 常見(jiàn)慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用?起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例。年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)病種年度限額。

第九條 省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷(xiāo)，年度內(nèi)按就診最高類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。特殊慢性病病種范圍（見(jiàn)附件2）。

省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用參照?qǐng)?zhí)行。

第十條 特殊慢性病門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指與病種相關(guān)，且符合兩個(gè)目錄規(guī)定的用藥、診療要求的費(fèi)用。

第十一條 為滿足特殊慢性病治療需要及國(guó)家談判藥品供應(yīng)保障，原則上各縣區(qū)可確定1-2家符合條件的定點(diǎn)零售藥店，提供門(mén)診購(gòu)藥、直接結(jié)算服務(wù)。金安區(qū)、裕安區(qū)定點(diǎn)零售藥店由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定，其他縣區(qū)定點(diǎn)零售藥店由縣區(qū)醫(yī)療保障局確定，報(bào)市醫(yī)療保障局備案。

第十二條 惡性腫瘤輔助治療（化療）、人工器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療的患者，暫繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。

第十三條 符合省殘聯(lián)等四部門(mén)《關(guān)于對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的殘疾人裝配輔助器具給予補(bǔ)助的意見(jiàn)》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號(hào)）規(guī)定的殘疾人，憑定點(diǎn)裝配機(jī)構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為50%（不設(shè)起付線），單次報(bào)銷(xiāo)封頂線調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽(tīng)器3500元。

第十四條 參加醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥患者，在省內(nèi)省級(jí)或市級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，其醫(yī)藥及專(zhuān)用食品費(fèi)用納入基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，不計(jì)起付線，按65%比例報(bào)銷(xiāo)。患者憑門(mén)診病歷、處方和發(fā)票，到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)。年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)限額為2萬(wàn)元。

罕見(jiàn)疾病等其他門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度由市醫(yī)療保障局另行制定。

第十五條 在校大學(xué)生普通門(mén)診保障待遇，可繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門(mén)診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院保障待遇

第十六條 普通住院起付線與報(bào)銷(xiāo)比例

市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，起付線以上至500元(含500元)，報(bào)銷(xiāo)比例70%；500元以上的，報(bào)銷(xiāo)比例90%。

市內(nèi)二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，起付線以上至1000元(含1000元)，報(bào)銷(xiāo)比例70%；1000元以上的，報(bào)銷(xiāo)比例80%。

市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷(xiāo)比例70%。

市外省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線2000元，報(bào)銷(xiāo)比例60%。

省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例55%。

上年度次均費(fèi)用接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指某醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治病例的次均住院費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用的80%以上，按上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省醫(yī)療保障局發(fā)布。

第十七條 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種付費(fèi)等），封頂線25萬(wàn)元。

第十八條 普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合兩個(gè)目錄和“安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)負(fù)面清單”（以下簡(jiǎn)稱負(fù)面清單，見(jiàn)附件3）規(guī)定的納入報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。

第十九條 普通住院報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用?起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例。年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)25萬(wàn)元。

第二十條 對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷(xiāo)，保底比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

第二十一條 保底報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行負(fù)面清單制度。

第二十二條 保底報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算公式為：（當(dāng)次住院總費(fèi)用?負(fù)面清單費(fèi)用?起付線）×保底報(bào)銷(xiāo)比例。

第二十三條 除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，在上述類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例（含保底比例）基礎(chǔ)上再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

第二十四條 參保居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。

第二十五條 城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、計(jì)劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報(bào)銷(xiāo)政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

第二十六條 參保人員捐贈(zèng)器官或組織的住院醫(yī)藥費(fèi)用享受普通住院報(bào)銷(xiāo)待遇。

第二十七條 急診急救的情形，依據(jù)參�；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。

第二十八條 參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長(zhǎng)期居住地提供的勞動(dòng)合同、居住證或其它工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。

第二十九條 為滿足參保居民就近就便住院需求，由市醫(yī)療保障局與毗鄰的省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，執(zhí)行省內(nèi)或市域內(nèi)同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)政策。

第三十條 在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，通過(guò)國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄；非國(guó)家平臺(tái)結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分娩住院保障待遇

第三十一條 參保城鄉(xiāng)居民分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助為1000元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

第三十二條 執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的情形，輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補(bǔ)助政策。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院保障待遇

第三十三條 參保城鄉(xiāng)居民意外傷害住院報(bào)銷(xiāo)政策暫按《六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)管理辦法（試行）》（六人社秘〔2016〕360號(hào)）執(zhí)行。今后由市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)際情況和基金承受能力動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第三十四條 因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。

第六章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障待遇

第三十五條 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)2萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷(xiāo)。

大病保險(xiǎn)起付線以上至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例60%；5-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例65%；10-20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元），報(bào)銷(xiāo)比例75%；20萬(wàn)元以上至封頂線段，報(bào)銷(xiāo)比例80%。

第三十六條 省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬(wàn)元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬(wàn)元。既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，封頂線執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30萬(wàn)元。

第三十七條 大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行負(fù)面清單制度。

第三十八條 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)金額計(jì)算公式為：（參保患者住院及特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥總費(fèi)用?負(fù)面清單費(fèi)用?基本醫(yī)保已報(bào)銷(xiāo)金額?基本醫(yī)保起付線?大病保險(xiǎn)起付線）×分段報(bào)銷(xiāo)比例。

第七章 附 則

第三十九條 建檔立卡貧困人口醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）及國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）等有關(guān)文件執(zhí)行。

第四十條 住院按病種付費(fèi)政策繼續(xù)按安徽省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)省級(jí)新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作的通知》（衛(wèi)辦秘〔2018〕451號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈度六安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)實(shí)施方案〉的通知》（六醫(yī)保秘〔2019〕6號(hào)）執(zhí)行。

第四十一條 今后醫(yī)保保障待遇標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力會(huì)同有關(guān)部門(mén)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四十二條 本實(shí)施辦法自 7 月 1 日起施行。