城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。內(nèi)江市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)呢？所需材料和報(bào)銷(xiāo)流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于內(nèi)江城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷(xiāo)及報(bào)銷(xiāo)比例政策說(shuō)明相關(guān)知識(shí)。

11. 參保人員門(mén)診醫(yī)療待遇是如何規(guī)定的？

（1）一檔參保人員實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，結(jié)余部分可跨年使用。①隨用人單位參保的人員每月按繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)；②2018年城鄉(xiāng)居民參加一檔的人員個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)為113.4元/人/月；③領(lǐng)取了基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，或未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)且已滿60周歲（含60周歲）并辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算手續(xù)的參保人員，2018年個(gè)人賬戶(hù)劃入標(biāo)準(zhǔn)為118.7元/人/月。

（2）二檔參保人員享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，門(mén)診統(tǒng)籌待遇當(dāng)年度結(jié)余部分不能跨年使用，結(jié)轉(zhuǎn)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金。2018年二檔參保人員門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為150元/人/年。

12. 參保人員住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)政策是如何規(guī)定的？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方法是：

（醫(yī)療總費(fèi)用?自負(fù)部分?起付金）×報(bào)銷(xiāo)比例。

自負(fù)部分包括醫(yī)保目錄以?xún)?nèi)規(guī)定需要參保人員先行自付部分的費(fèi)用，和醫(yī)保目錄以外需要參保人員全額自費(fèi)的藥品費(fèi)、材料費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)等。

13. 城鄉(xiāng)居民參保的生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)政策是如何規(guī)定的？

參保的城鄉(xiāng)居民中，符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的育齡婦女生育醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行定額補(bǔ)助。參加一檔的順產(chǎn)補(bǔ)助1200元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1600元，多胎生育的每多生一孩增加補(bǔ)助400元；參加二檔的順產(chǎn)補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1200元，多胎生育的每多生一孩增加補(bǔ)助200元。其享受待遇時(shí)間的規(guī)定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇相同。

14. 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高報(bào)銷(xiāo)限額是多少？

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，一檔最高累計(jì)報(bào)銷(xiāo)20萬(wàn)元，二檔最高累計(jì)報(bào)銷(xiāo)12萬(wàn)元。

15. 參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的報(bào)銷(xiāo)政策是什么？

（1）二檔參保人員應(yīng)先到我市的縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，因病情需要轉(zhuǎn)至市級(jí)醫(yī)院（市中醫(yī)醫(yī)院除外）就醫(yī)的，需由縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后才能報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的不予報(bào)銷(xiāo)（急診急救患者、65周歲以上老年人、14周歲及以下兒童、孕產(chǎn)婦除外）。

（2）確因市內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員需轉(zhuǎn)至市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)由我市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批同意并填寫(xiě)《內(nèi)江市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，其在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的醫(yī)療費(fèi)，按對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例降低10%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

（3）參保人員按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，在72小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日順延）轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付額按就高不就低的原則只計(jì)算一次。參保人員首次完善轉(zhuǎn)院手續(xù)后，在一個(gè)自然年度內(nèi)，第二次及以上與首次轉(zhuǎn)院醫(yī)院一致，疾病相同的，可不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按轉(zhuǎn)院報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

16. 長(zhǎng)期居住異地的參保人員報(bào)銷(xiāo)政策是什么？

（1）長(zhǎng)期居住異地或因工作需要長(zhǎng)駐外地的參保人員，應(yīng)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦異地就醫(yī)備案。申報(bào)時(shí)應(yīng)持已蓋鮮章的“異地就醫(yī)備案表”（可登陸“內(nèi)江市人力資源和社會(huì)保障局”網(wǎng)站或在“內(nèi)江醫(yī)�！蔽⑿殴�眾號(hào)上下載，按填表說(shuō)明填寫(xiě)并到異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章），和長(zhǎng)期居住地戶(hù)口或居住證進(jìn)行辦理。申辦了異地就醫(yī)備案的，在所選城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不降低報(bào)銷(xiāo)比例；異地備案后在內(nèi)江市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。申辦了異地就醫(yī)備案后要滿1年才能遷回參保地。

（2）未辦理異地就醫(yī)備案和轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院，按對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例降低20%進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

17. 哪些醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍？

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（4）在境外就醫(yī)的；（5）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診急救除外）；（6）國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

1.就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例不同

假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元，如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”，剩下在職人員報(bào)80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。注：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)只保甲類(lèi)藥品即醫(yī)保用藥，乙類(lèi)為非醫(yī)保用不可報(bào)銷(xiāo)。

2.在職員工住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)比例

醫(yī)保住院，總費(fèi)用除開(kāi)自費(fèi)部分、乙類(lèi)費(fèi)用先自付10%之后，超過(guò)醫(yī)院醫(yī)保門(mén)檻費(fèi)的部分，享受統(tǒng)籌支付比例。醫(yī)院級(jí)別不同門(mén)檻費(fèi)不同，享受統(tǒng)籌支付的比例也不同。職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例百分之八十幾，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的比例70%左右。這樣看來(lái)，醫(yī)保住院的自己掏錢(qián)比例不是一定而的，自費(fèi)部分全部自己掏錢(qián)，門(mén)檻費(fèi)全部自己掏錢(qián)，乙類(lèi)費(fèi)用先自己掏錢(qián)10%，再同甲類(lèi)費(fèi)用一起，自己掏錢(qián)20%左右，其實(shí)電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)算的。醫(yī)保住院時(shí)，出示醫(yī)�？�，讀卡進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)，交押金(一般都是門(mén)檻費(fèi))，發(fā)生費(fèi)用錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分類(lèi)為自費(fèi)、甲類(lèi)、乙類(lèi)等，乙類(lèi)先自付10%，再進(jìn)入基本醫(yī)療，按照年度住院次數(shù)(大于1次門(mén)檻費(fèi)減半)、醫(yī)院級(jí)別(門(mén)檻費(fèi)不同、統(tǒng)籌比例不同)，由電腦計(jì)算因該自己付多少錢(qián)，醫(yī)院再向社保的醫(yī)保中心結(jié)算多少錢(qián)。

計(jì)算公式是這樣的：

如果用掉醫(yī)藥費(fèi)總計(jì)9000元，報(bào)銷(xiāo)公式：[9000-500(起付線)-自費(fèi)藥]80%，如果說(shuō)自費(fèi)藥占據(jù)很大比例，其報(bào)銷(xiāo)下來(lái)是沒(méi)有多少金額的。一般來(lái)說(shuō)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此報(bào)銷(xiāo)比例也有所差異，以下就北京職工醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)比例情況進(jìn)行說(shuō)明。