每個生命的誕生都是一個天使來到人間，當(dāng)我們沉浸在喜悅中時，也帶來了很多煩惱。因為寶寶抵抗力比較差，容易生病，特別是新生兒剛出生到3歲前這期間。更讓爸爸媽媽們擔(dān)心的是，現(xiàn)在各種流行病高發(fā)和容易傳染，動不動各種搶救和監(jiān)護(hù)措施齊上陣，除了身累心累外，治療花費也是一筆不小的開支，對于家庭來說也是一個不小的壓力，這個時期最需要新生兒醫(yī)�！爸�力”！

第一條 為建立我市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）制度，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下原則：

（一）保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平相對應(yīng)；

（三）自愿參保、個人繳費、政府補(bǔ)貼；

（四）以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）保大病、保當(dāng)期、終身繳費；

（六）市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級負(fù)責(zé)。

第三條 市人力資源社會保障局是本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實施；各縣（區(qū)）人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

市財政、衛(wèi)生計生、教育、民政、公安等部門及市殘聯(lián)等社會團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的登記、審核、征繳、結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第四條 建立以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為主體，大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為輔助的多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病保險同步建立，同時參保，實行一站式結(jié)算。

第五條 凡未參加各類基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

（一）本市高等院校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或有效居住證的新生嬰兒、16周歲以下散居少年兒童（以下統(tǒng)稱“學(xué)生兒童”）；

（二）具有本市戶籍的成年居民（以下簡稱“成年居民”）；

（三）持有本市公安部門發(fā)放的有效居住證的居民；

（四）其他按規(guī)定可以參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員。

第六條 下列人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍：

（一）已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員，離休干部，二等乙級以上革命傷殘軍人，現(xiàn)役軍人，無國籍人員；

（二）在押、服刑人員；

（三）國家規(guī)定的其他人員。

第七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金，并按照國家規(guī)定的優(yōu)惠利率計息；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金不設(shè)個人賬戶。

第八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金由以下五部分構(gòu)成：

（一）參保城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“參保人員”）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）各級政府補(bǔ)助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金利息收入；

（五）其他收入。

第九條 根據(jù)國家規(guī)定和我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，暫設(shè)兩檔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)，力爭用兩年時間過渡持平。每年繳費標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市財政局，根據(jù)醫(yī)�；�金收支和醫(yī)療費用增長情況等因素測算公布，但個人繳費不得低于國家規(guī)定的同期人均最低標(biāo)準(zhǔn)。

第十條 政府對全體城鄉(xiāng)居民參保人員予以繳費補(bǔ)助；有條件的單位、個人或集體組織可對參保人員個人繳費部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。

政府有關(guān)部門對城鄉(xiāng)特殊困難人員個人繳費部分按規(guī)定予以資助。

第十一條 參保人員按下列方式參保：

（一）城鄉(xiāng)困難人員，由縣（區(qū)）民政部門按照政策規(guī)定做好資助參保工作，并向本級人力資源社會保障部門提供資助人員信息和資助標(biāo)準(zhǔn)；

（二）殘疾人員，由縣（區(qū)）殘聯(lián)部門按照政策規(guī)定做好資助參保工作，并向本級人力資源社會保障部門提供資助人員信息和資助標(biāo)準(zhǔn)；

（三）在校學(xué)生，以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織參保，由學(xué)校代收保險費；

（四）其他城鄉(xiāng)居民以戶為單位由所屬街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）組織參保；

（五）參保人員繳費逐步實現(xiàn)由銀行代扣代繳。

第十二條 城鄉(xiāng)居民繳費期為每年9月1日至12月31日，按年繳費，以自然年度為一個保險責(zé)任周期（統(tǒng)籌年度），所繳保險費在醫(yī)保待遇生效后不予退還。

第十三條 參保人員按下列方式確定繳費檔次：

（一）學(xué)生兒童統(tǒng)一按第一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費，按第二檔標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療待遇；

（二）成年居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，任選一檔繳費檔次參保繳費，并按所選繳費檔次享受該檔醫(yī)療待遇。

第十四條 新生嬰兒在出生后90日內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90日以后參保繳費的，從參保繳費次月起享受醫(yī)保待遇。

第十五條 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？膳c城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相互轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第十六條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費，按照四川省及我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療的《藥品目錄》《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》等規(guī)定劃分為合規(guī)醫(yī)療費用和不合規(guī)醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定報銷。

第十七條 下列費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）不合規(guī)醫(yī)療費用；

（二）屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的費用；

（三）重復(fù)參加基本醫(yī)療保險，已經(jīng)報銷醫(yī)療費的；

（四）社會保險法規(guī)定不予支付的費用。

第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括基本醫(yī)療保險待遇、大病保險待遇和補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇分為普通門診醫(yī)療待遇、特殊疾病門診醫(yī)療待遇、一般診療費等；住院醫(yī)療待遇分為疾病住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇等。

大病保險待遇對參保人在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的住院較高額度的合規(guī)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險基金報銷后個人負(fù)擔(dān)的超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的費用累計計算、分段報銷、按次結(jié)算賠付。

補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇對參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的大額住院合規(guī)醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療保險和大病保險報銷額后，累計計算，按比例報銷。

第十九條 參保人員在市內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市婦幼保健院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，報銷比例為70%，一個統(tǒng)籌年度報銷限額按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）按一檔繳費的100元；

（二）按二檔繳費的300元；

（三）參保人員中的城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、城鄉(xiāng)低收入家庭成員中60周歲以上老年人和未成年人、殘疾人等，報銷限額為：按第一檔繳費的300元，按第二檔繳費的500元。

第二十條 參保人員患特殊疾病需長期在門診治療發(fā)生的費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍，標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一類門診特殊疾�。ㄖ卮蠹膊。�。

參保人員在備案定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用根據(jù)繳費檔次和就診醫(yī)院等級按住院醫(yī)療待遇報銷；

（二）二類門診特殊疾�。�慢性�。�。

1．按第一檔繳費的，報銷比例為70%，一個統(tǒng)籌年度報銷限額為500元；

2．按第二檔繳費的，報銷比例為70%，一個統(tǒng)籌年度報銷限額為800元。

第二十一條 參保人員在配備使用國家基本藥物目錄內(nèi)藥物的政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生的一般診療費，基金支付確定為每人次10元；在定點村衛(wèi)生室發(fā)生的一般診療費，基金支付確定為每人次5元。

第二十二條 住院醫(yī)療待遇，設(shè)立起付線標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和年度最高支付限額。起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費由個人承擔(dān)，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金和個人按比例分擔(dān)，最高支付限額以上和個人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷。

參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費（含門診急救、搶救費用和符合規(guī)定的日間手術(shù)費用），扣減起付標(biāo)準(zhǔn)后按對應(yīng)的繳費檔次和醫(yī)院等級確定報銷比例。

（一）起付線標(biāo)準(zhǔn)。

1．住院醫(yī)療起付線標(biāo)準(zhǔn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元（其中縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。市外正常轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，市外非正常轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，急癥住院的不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；

2．參保人員中的特困人員、重度殘疾人不設(shè)起付線；

3．參保人員在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植、尿毒癥、精神病（限病種）、血友病及地中海貧血等重癥疾病治療，以及限學(xué)生兒童的腦癱、先天性心臟病、自閉癥、精神發(fā)育遲滯等疾病住院治療，不設(shè)起付線。

（二）起付線標(biāo)準(zhǔn)以上住院費用報銷比例。

1．按第一檔繳費的，住院醫(yī)療費報銷比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％（其中，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)63%；

2．按第二檔繳費的，住院醫(yī)療費報銷比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)95％，未定級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80％（其中，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%），三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70％；

3．參保人員異地住院（含轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院）報銷比例適當(dāng)降低。

（三）醫(yī)療保險基（資）金年度最高支付限額。

一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（含基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充保險）最高報銷限額（封頂線）為40萬元。

第二十三條 參保人員在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，符合人口與計劃生育政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因分娩發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用實行醫(yī)療費用總額控制、定額補(bǔ)貼的方式報銷，其中計劃生育手術(shù)費用不予報銷。

第二十四條 參保人員醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)參數(shù)（如：起付線、報銷比例、年度最高支付限額等）實行動態(tài)調(diào)整，根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入情況及醫(yī)�；�金收支結(jié)余情況，由市人力資源社會保障局會同市財政局提出待調(diào)整建議，經(jīng)市政府審定后公布實施。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，完善監(jiān)督管理辦法，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和監(jiān)控，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第二十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格把握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理檢查、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第二十七條 逐步推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行已建立的分級診療和逐級轉(zhuǎn)診制度。

第二十八條 全面實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)算管理，積極推行以按病種為主，按人頭、床日、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

第二十九條 參保人員應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)療保險證就醫(yī)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員的就醫(yī)證件進(jìn)行核驗。

第三十條 任何組織或個人對有關(guān)違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定的違法行為，有權(quán)舉報。社會保險行政部門對舉報應(yīng)及時調(diào)查，按規(guī)定處理，并為舉報人保密。

第三十一條 參保人員、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及社會保險行政部門處理決定不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第三十二條 對于新農(nóng)合歷年結(jié)轉(zhuǎn)的家庭賬戶余額，引導(dǎo)農(nóng)村居民通過支付門診費用中的自付部分逐步消化。

第三十三條 市人力資源社會保障局單獨或會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則和相關(guān)配套辦法。