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醫(yī)療保險報銷范圍是什么?在報銷時,很多人不太明白為什么有些藥品可報銷,有些藥品卻不給報銷,尤其奇怪自己不能報銷的藥品,為什么同樣的醫(yī)保,別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)媪私忉t(yī)療保險的報銷范圍,醫(yī)保對每個人都是公平的,我們能不能享受到它帶給我們的福利,就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。
報銷比例
本地住院報銷比例:
起付標準:一級醫(yī)療機構(含職工醫(yī)院)200元;縣(市)二級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心400元;市二級醫(yī)療機構500元;三級醫(yī)療機構800元;
注:起付標準以下的,由個人支付,起付標準以上最高支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔。
統(tǒng)籌基金住院報銷比例:
符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費超過起付標準以上的費用:
醫(yī)保甲類藥品及中藥飲片統(tǒng)籌基金支付比例為:
(1)、一級醫(yī)療機構(含職工醫(yī)院)95%;
(2)、縣(市)二級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心、市二級醫(yī)療機構90%;
(3)、三級醫(yī)療機構85%。
乙類藥品、民族藥、診療項目統(tǒng)籌基金支付比例為:
(1)、一級醫(yī)療機構(含職工醫(yī)院)95%;
(2)、縣(市)二級醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心90%;
(3)、市二級醫(yī)療機構85%;三級醫(yī)療機構75%;
市外住院報銷比例:
參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院,或經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機構住院治療的,起付標準按本市三級定點醫(yī)療機構計算,符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分統(tǒng)籌基金支付75%;
大病醫(yī)療保險報銷比例:
參保人員發(fā)生醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用(不含起付標準),由大額醫(yī)療費用補助基金支付90%。
注:在一個醫(yī)保年度內(nèi),大額醫(yī)療費用補助最高支付額度為25萬元。
報銷范圍
城鎮(zhèn)職工
1、參保職工市外住院:
(1)、異地居住人員因病住院;
(2)、本地人員因公外出、探親在外地突發(fā)疾病,急診急救住院。
2、參保職工區(qū)外轉(zhuǎn)院:
(1)、經(jīng)多次檢查會診,仍不能明確診斷的疑難病患者;
(2)、因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業(yè)務的;
(3)、病情嚴重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。
3、異地人員門診大。
銀川異地人員門診大病病種范圍
4、本地人員門診大。
銀川本地人員門診大病病種范圍
城鄉(xiāng)居民
1、居民門診大病
銀川本地人員門診大病病種范圍
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市外住院:
參保居民外出、探親在外地突發(fā)疾病,急診急救住院;
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險區(qū)外轉(zhuǎn)院:
(1)、經(jīng)多次檢查會診,仍不能明確診斷的疑難病患者;
(2)、因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業(yè)務的;
(3)、病情嚴重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。
靈活就業(yè)人員
1、靈活就業(yè)人員門診大病:
銀川本地人員門診大病病種范圍
2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市外住院:
(1)、異地居住人員因病住院
(2)、本地人員因公外出、探親在外地突發(fā)疾病,急診急救住院
2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險區(qū)外轉(zhuǎn)院:
(1)、經(jīng)多次檢查會診,仍不能明確診斷的疑難病患者;
(2)、因病情需要做某項檢查和治療而本市無此項設備及未開展此項業(yè)務的;
(3)、病情嚴重需要轉(zhuǎn)院治療的病員。
報銷條件
城鎮(zhèn)職工
1、參保職工市外住院:
因病住院→單位填寫市外住院審批表→銀川市醫(yī)保中心審批→出院后報送醫(yī)保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
2、參保職工區(qū)外轉(zhuǎn)院:
主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→銀川市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付;
3、異地人員門診大。
4、本地人員門診大。
城鄉(xiāng)居民
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險市外住院:
因病住院→家屬填寫市外住院審批表(街道市民服務中心蓋章)→三區(qū)社保經(jīng)辦中心審批→出院后報送三區(qū)社保經(jīng)辦中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險區(qū)外轉(zhuǎn)院:
主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→三區(qū)社保經(jīng)辦中心待遇審核備案→出院后三區(qū)社保經(jīng)辦中心審核待遇→待遇支付;
靈活就業(yè)人員
1、靈活就業(yè)人員門診大。
2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險市外住院:
因病住院→單位填寫市外住院審批表→銀川市醫(yī)保中心審批→出院后報送醫(yī)保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
3、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險區(qū)外轉(zhuǎn)院:
主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→銀川市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付。
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