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一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署,落實(shí)省政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和省政府《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號(hào))精神,堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展,發(fā)揮市場機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(二)主要目標(biāo)。,城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(包括大學(xué)生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算,大病保險(xiǎn)保障績效進(jìn)一步提高。
二、資金籌集
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。,全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年30元左右籌集,但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資能力、待遇水平進(jìn)行測算,結(jié)合此前年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出等情況,可適當(dāng)調(diào)整。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集解決大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資中統(tǒng)籌解決。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,由各市人力資源和社會(huì)保障部門統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(含在校大學(xué)生)。
(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后,一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由大病保險(xiǎn)給予保障。
起付標(biāo)準(zhǔn):可以按照各省轄市統(tǒng)計(jì)部門公布的度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用:居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費(fèi)用,具體包括:城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》(2010版,以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用,其中,凡在國內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品(或其他藥品),以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。
以下10項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用:
(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用;
(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分;
(3)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外);
(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;
(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用;
(8)各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購買藥品費(fèi)用;
(9)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用;
(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。
(1)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。
(2)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用,由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。
(3)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員,其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。
四、承辦方式
(一)明確承辦機(jī)構(gòu)。原則上,大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》,通過招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
(二)實(shí)行合同管理。各市人力資源社會(huì)保障部門要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托經(jīng)辦合同,實(shí)行合同管理,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(三)完善協(xié)議內(nèi)容。各市人力資源社會(huì)保障部門要全面總結(jié)大病保險(xiǎn)實(shí)施以來的經(jīng)驗(yàn)和不足,認(rèn)真分析存在的問題,結(jié)合政策調(diào)整,加強(qiáng)數(shù)據(jù)測算,調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容,合理確定盈虧率。
(四)完善資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī);。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損的,由居民醫(yī);鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn),具體分?jǐn)偙壤筛鞯卦诤贤休d明;非政策性虧損,全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
(五)建立承辦考核機(jī)制。各市人力資源社會(huì)保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價(jià)指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
五、管理服務(wù)
(一)強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地人力資源社會(huì)保障部門要通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時(shí)處理;督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺(tái)帳等基礎(chǔ)性工作。
(二)提升服務(wù)水平。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接,優(yōu)化報(bào)銷流程,簡化報(bào)銷手續(xù),努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù);協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接,做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算,確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。
六、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措,各地要高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),明確職責(zé),精心組織,狠抓落實(shí),確保穩(wěn)健實(shí)施。
(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣,各地人社部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合,形成工作合力,共同做好大病保險(xiǎn)工作。
(三)做好輿論引導(dǎo)。各地人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過新聞媒體,多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策,做好正面引導(dǎo)和宣傳,合理引導(dǎo)群眾預(yù)期,使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境。
達(dá)州大病醫(yī)保救助怎
時(shí)間:2023-09-15 23:0:35廣安大病醫(yī)保救助怎
時(shí)間:2023-09-21 19:0:12宜賓大病醫(yī)保救助怎
時(shí)間:2023-09-20 14:0:48南充大病醫(yī)保救助怎
時(shí)間:2023-09-19 13:0:10