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醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分劃入個人賬戶,一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于江蘇醫(yī)療保險的報銷相關(guān)知識。主要包括江蘇醫(yī)療保險報銷流程、江蘇醫(yī)療保險報銷比例、江蘇醫(yī)療保險報銷政策相關(guān)信息。
一、基本醫(yī)療保險參保人員什么情況下需要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)(鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險參保人員中,有下列情形之一的均要辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
(一)異地安置退休人員;
(二)異地長期居住或長駐異地工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時間在6個月以上人員;
(三)因病經(jīng)參保地定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)診治的人員。
上述(一)和(二)情形者,簡稱“長期駐外人員”。
二、參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算或報銷?
除急診以外,參保人員必須先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),所發(fā)生的異地就醫(yī)費用才能直接結(jié)算或報銷。異地就醫(yī)費用有以下兩種結(jié)算方式:
1、刷卡直接結(jié)算:
參保人持江蘇省統(tǒng)一社會保障卡(以下簡稱“社會保障卡”)在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,可刷卡直接結(jié)算。醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分,由個人直接現(xiàn)金支付或個人賬戶支付,應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。
2、先墊付后報銷:
參保人先自己全額墊付醫(yī)療費,再憑疾病診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
三、怎樣辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)?
1、長期駐外人員:
第一步,參保人員攜帶本人社會保障卡(江蘇省統(tǒng)一社會保障卡)、本人身份證(代辦人需攜帶代辦人身份證),并填寫《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表》(可在參保地人力資源社會保障網(wǎng)站下載),到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù);
第二步,選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式(①刷卡直接結(jié)算;②先墊付后報銷);
第三步,選擇②先墊付后報銷的人員要選定就醫(yī)地2-3家定點醫(yī)院;第四步,參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對,并將參保人信息上傳至異地就醫(yī)結(jié)算平臺。
2、因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員:
第一步,參保人員攜帶本人社會保障卡、本人身份證(代辦人需攜帶代辦人身份證)和由當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診意見的《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù);
第二步,選擇異地就醫(yī)結(jié)算方式(①刷卡直接結(jié)算;②先墊付后報銷);
第三步,選擇1家就診醫(yī)院;第四步,參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對,并將參保人信息上傳至異地就醫(yī)結(jié)算平臺。
四、在異地突發(fā)疾病(急診)時醫(yī)療費用怎么結(jié)算?
1、參保人員臨時外出時,在異地突發(fā)疾病就醫(yī)的,由個人先全額墊付醫(yī)療費用,再憑急診診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷;
2、辦理過異地就醫(yī)備案人員,因突發(fā)疾病在非備案地或備案地未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時,由個人先全額墊付醫(yī)療費用,再憑急診診斷證明、費用發(fā)票等回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
五、辦理異地就醫(yī)手續(xù)后,就醫(yī)有什么規(guī)定?
1、辦理了異地就醫(yī)備案的人員,必須在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)或選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),才可以刷卡直接結(jié)算或報銷;
2、辦理了異地就醫(yī)備案的人員,其社會保障卡只能在備案地使用,而在參保地不能同時使用。
3、目前,省內(nèi)異地就醫(yī)門診和住院醫(yī)療費用都可以刷卡直接結(jié)算;跨省異地就醫(yī)只有住院醫(yī)療費用可以刷卡直接結(jié)算。零售藥店暫不能結(jié)算。
六、參保人員異地就醫(yī)時,享受什么待遇?
1、參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時,醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地的政策;
2、參保人員跨省異地就醫(yī)時,執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保目錄范圍及有關(guān)規(guī)定(包括藥品目錄、診療項目及耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)),基本醫(yī)療保險的起付線、報銷比例和最高支付限額執(zhí)行參保地政策。
七、參保人需變更有關(guān)信息時,怎么辦?
1、長期駐外人員要變更居住地或返回居住地居住的,應(yīng)前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或取消取消異地就醫(yī)備案。
2、因病轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員要變更醫(yī)療機構(gòu)的,應(yīng)按參保地規(guī)定辦理變更并備案新的醫(yī)療機構(gòu)。
八、我省省內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)有哪些?
目前,江蘇省內(nèi)所有市、縣、區(qū)都與省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng),實現(xiàn)了異地就醫(yī)直接結(jié)算。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)共計1199家。其中,三級醫(yī)療機構(gòu)138家,二級醫(yī)療機構(gòu)267家,一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)794家。
門診報銷比例規(guī)定
上了醫(yī)保后,如果是在職職工,到醫(yī)院的門診、急診看病后,2000元以上的醫(yī)療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
舉例來說,如果您是在職職工,在門診看病的花費是2500元,那么500元的部分可以報銷50%,就是250元。
住院報銷比例規(guī)定
目前一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時,無論是在職人員還是退休人員,起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定,就是650元。
而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下:
三級含三級以上醫(yī)院:700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級含二級?漆t(yī)院:600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級含以下醫(yī)院:500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
在起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付為85%
退休人員支付:90%;乙類藥品支付75%;高精尖支付70%。
職工醫(yī)療保險慢病和特殊疾病、重大疾病,年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%,乙類為75%高精尖為70%。
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