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城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)兩項制度,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度。清遠市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢?所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的?本文為你介紹關于清遠城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。
職工基本醫(yī)療保險
在一個結算年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算:
1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付設立最高限額,最高限額(以出院日期為準累計計算)為24萬元。
2.承擔一次住院起付標準,具體為:三級及相應醫(yī)療機構(以下簡稱三級醫(yī)療機構)800元,二級及相應醫(yī)療機構(以下簡稱二級醫(yī)療機構)600元,其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。
3.起付標準以上最高限額以下部分醫(yī)療費,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔的比例為:
住院起付標準以上至4萬元(含),在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前82%,退休后86%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前84%,退休后88%;在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前86%,退休后90%;在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前88%,退休后93%。
4萬元以上至24萬元(含),在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前88%,退休后94%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前90%,退休后95%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前92%,退休后96%。
4.統(tǒng)籌基金最高限額以上部分醫(yī)療費,由重大疾病醫(yī)療補助資金和個人共同承擔,其中重大疾病醫(yī)療補助資金承擔的比例為:三級醫(yī)療機構88%;二級醫(yī)療機構90%;其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構92%。
在一個結算年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算:
1.先由個人賬戶當年資金支付,個人賬戶當年資金不足支付的,由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用。具體為:退休前的參保人員為1000元;企業(yè)和參照企業(yè)的退休人員為300元;其他退休人員為700元。
2.參保人員退休當年的門診起付標準按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別換算確定。當年度個人實際支付的門診起付標準已超過應支付部分的,超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶的歷年資金。
3.門診起付標準以上部分醫(yī)療費,統(tǒng)籌基金承擔的比例為:在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前76%,退休后82%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前80%,退休后85%;在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前84%,退休后88%;在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,退休前88%,退休后92%。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
在一個結算年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算:
1.少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付設立最高限額(以出院日期為準累計計算),最高限額為18萬元;大學生醫(yī)保的統(tǒng)籌基金支付不設最高限額。
2.承擔一次住院起付標準,具體為:三級醫(yī)療機構800元,二級醫(yī)療機構600元,其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。
3.起付標準以上部分醫(yī)療費,統(tǒng)籌基金承擔的比例按以下規(guī)定支付:
(1)少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含),在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔80%。
18萬元以上部分醫(yī)療費,由政府統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療補助資金,按照70%的比例予以補助。
(2)大學生醫(yī)保住院起付標準以上至18萬元(含),在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔70%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔75%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔80%。
18萬元以上部分醫(yī)療費,由統(tǒng)籌基金支付80%。
在一個結算年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費 按以下規(guī)定結算:
1.先由個人承擔一個門診起付標準的醫(yī)療費用,具體為300元。其中,其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔和二檔的參保人員自愿選擇定點在居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的,其門診醫(yī)療費不設起付標準。
2.門診起付標準以上部分醫(yī)療費,統(tǒng)籌基金承擔的比例為:
(1)少兒醫(yī)保和大學生醫(yī)保的參保人員:在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔70%。
(2)其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的參保人員:在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔40%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔50%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔70%。其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的參保人員:在三級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔25%;在二級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔35%;在其他醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的醫(yī)療費,基金承擔60%。
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