大病醫(yī)療保險(xiǎn)是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)自付費(fèi)用）。

《廈門市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》：

取消了舊《辦法》的參保準(zhǔn)入門檻，覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人

降低起付標(biāo)準(zhǔn)，改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元、3萬元”

職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額分別提高至50萬元、40萬元

一表看懂新《辦法》待遇

新規(guī)從7月1日起開始實(shí)施

詳細(xì)解讀：

1、取消居民準(zhǔn)入門檻 擴(kuò)大保障對(duì)象

根據(jù)國家“大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”的要求，新《辦法》保障對(duì)象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人。

取消了舊《辦法》的參保準(zhǔn)入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

此舉進(jìn)一步擴(kuò)大了大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，預(yù)計(jì)將增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人3.1萬人。

2、降低起付標(biāo)準(zhǔn) 擴(kuò)大受益面

新《辦法》改變了醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由原來的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個(gè)人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。

改變和降低起付標(biāo)準(zhǔn)后，讓更多患大病的參保人更早享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。

按照新《辦法》測(cè)算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人，擴(kuò)大了受益面，增加了受益人數(shù)。

3、分段分比例賠付 保障高額費(fèi)用

根據(jù)國家“按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”的精神，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)保自付費(fèi)用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個(gè)賠付比例的簡(jiǎn)單算法，更能精準(zhǔn)體現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于“大額醫(yī)療費(fèi)用”的賠付。

新《辦法》醫(yī)保自付費(fèi)用分三段按不同比例賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報(bào)銷比例。自付費(fèi)用少的，賠付比例低，自付費(fèi)用多的，賠付比例高。

病越重，醫(yī)療費(fèi)越高，獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付也就越多。真正做到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障大病患者的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障，向患大病致生活困難群體傾斜，減輕大病患者負(fù)擔(dān)。

4、適當(dāng)提高最高賠付限額

新《辦法》職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元。

加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬元，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平分別達(dá)60萬元、50萬元。

提高后職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額將分別達(dá)到本市職工年社會(huì)平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍（農(nóng)村居民年人均可支配收入的26.5倍），高于國家要求的“6倍”。

5、完善連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制

根據(jù)福建省“參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時(shí)間與大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇掛鉤。連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保繳費(fèi)越多，大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇越高。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，待遇為正常待遇的50%。

舉例說明，張某按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定本應(yīng)賠付10萬元，但由于張某連續(xù)參保時(shí)間只有8個(gè)月，因此最終只能賠付10萬元50%=5萬元。

此舉鼓勵(lì)連續(xù)參保，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，連續(xù)參保時(shí)間越久，繳費(fèi)越多，待遇越高，保障越好。

6、享受大病保險(xiǎn)賠付更便捷

在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外開通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)，即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，將由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，參保人無需“跑腿、墊支”。

若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無法即時(shí)刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，再向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)合署辦公，地址為：廈門市云頂北路842號(hào)市行政服務(wù)中心二樓A廳。