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1.住院報銷待遇規(guī)定
(一)起付標準:起付標準又稱起付線,是指職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須先由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用額度。起付標準按照不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)確定:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,下同)200元,一類(縣級)醫(yī)療機構(gòu)300元,二類(市級)醫(yī)療機構(gòu)600元,三類(省級)醫(yī)療機構(gòu)900元。參保人員在同一自然年度內(nèi)出院后再次住院的,起付標準降低50%。
(二)報銷比例:起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金按照下列比例支付:
(三)支付限額:統(tǒng)籌基金年度最高支付限額累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然年度內(nèi)累計支付達到最高支付限額后,超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險按規(guī)定予以賠付,年度最高賠付限額累計為40萬元。也就是說,統(tǒng)籌基金最高支付限額與商業(yè)補充醫(yī)療保險最高賠付限額相加,年度累計可達55萬元。
2.職工醫(yī)保"慢性病"和重特大疾病待遇
職工醫(yī)療保險合計共有27種門診規(guī)定病種(即俗稱的"慢性病")待遇以及9種重特大疾病門診病種待遇。參保人員可同時享受門診規(guī)定病種待遇和重特大疾病門診病種待遇,但合并不超過兩種。門診規(guī)定病種和重特大疾病門診病種均實行限額管理,統(tǒng)籌基金支付比例為85%。
門診醫(yī)保報銷流程:
首先,報銷時需攜帶以下資料:
1.身份證或社會保障卡的原件;
2.定點醫(yī)療機構(gòu)?漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;
3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;
4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;
5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;
然后,帶齊以上資料到當?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。
住院醫(yī)保報銷流程:
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金,出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時,各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額,其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。
達州大病醫(yī)保救助怎
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