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衢州醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新:2023-09-16 01:37:18 高考升學網

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分劃入個人賬戶,一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網小編問你介紹關于衢州醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括衢州醫(yī)療保險報銷流程、衢州醫(yī)療保險報銷比例、衢州醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、衢州醫(yī)保報銷流程和所需材料

報銷條件

報銷的條件有以下幾點:

1、申請人已經辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用,并先行支付現(xiàn)金,且保存有關單據(jù)和資料。

辦理材料

申報需提交材料:

個人將醫(yī)療費用單據(jù)及相關材料按時間順序整理后,交單位(或社保所)辦理報銷。

1、收據(jù)原件;

2、住院費用結算單;

3、出院診斷證明;

4、留觀證明或死亡證明復印件;

5、藥品、檢查及治療費用明細、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險處方或急診科急診處方;

6、社會保障卡、《市醫(yī)療保險手冊》;

7、醫(yī)院全額結賬證明和單位情況說明。

辦理流程

經辦程序:

1、辦理人提交報銷單據(jù)等材料到深灰保險基金管理局受理;

2、受理部門自收到申請材料,醫(yī)保中心當日完成審核,結算,支付工作;

3、社會保險基金管理局審查材料并批準申請,申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后,予以報銷。

注:申請材料不齊全的,如申請人需補正的全部內容,申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5日內補正材料。逾期不補正,視為撤回申請。

但補正材料后,申請人可在法定有效期內重新提出申請。申請人領取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷單》后,予以報銷。

二、衢州醫(yī)保報銷比例及相關政策

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

(一)門診報銷政策

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下定點醫(yī)療機構其他二級以下定點醫(yī)療機構二級定點醫(yī)療機構三級定點醫(yī)療機構市外聯(lián)網醫(yī)療機構
在職人員60%55%50%45%45%
退休人員65%60%55%50%50%
備注:1、起付標準為300元,累計最高支付限額為3000元。

2、已辦理異地定點的參保人員在異地安置地區(qū)與我市實行聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構門診刷卡就診,參照衢州市內門診統(tǒng)籌待遇標準。






(二)住院報銷政策

職工基本醫(yī)療保險參保人員住院(含特殊病種門診)醫(yī)療費用一個年度設起付標準和年度累計最高支付限額。

1、起付標準


首次到二級以下定點醫(yī)療機構首次到二級和三級定點醫(yī)療機構年度內多次且在不同等級定點醫(yī)療機構住院的特殊病種門診年度內無住院的

起付標準400元800元從到同等級定點醫(yī)療機構的第二次住院起,按同級定點醫(yī)療機構首次的起付標準下降200元從到同等級定點醫(yī)療機構的第三次住院起,不設起付標準年度內住院起付標準累計上限為1400元。年度內起付標準累計上限為800元。

2、起付標準以上至最高支付限額以下部分報銷比例

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例二級以下

定點醫(yī)療機構住院的

二級和三級

定點醫(yī)療機構住院的

在職人員87%84%
退休人員92%89%
備注:累計最高支付限額為21萬元。

3、市外就醫(yī)報銷比例

參保人員經轉診到市外醫(yī)療機構住院的,列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用先由個人自負部分后再按以上規(guī)定結算。


轉市外省內定點醫(yī)療機構的轉市外省內非定點但為當?shù)囟c醫(yī)療機構的省外當?shù)囟c醫(yī)療機構的
個人先自負5%10%15%
備注:除以下幾類特殊情形外,職工基本醫(yī)療保險參保人員未經轉診,自行到衢州市外定點醫(yī)療機構住院的,其列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,基金支付比例在規(guī)定標準的基礎上下降20個百分點。

①同類疾病后續(xù)治療人員,可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫(yī)療機構進行治療,比如癌癥放化療、骨折手術后續(xù)拆除鋼板等;

②臨時外出急性起病人員,可就近、就急到臨時外出所在地醫(yī)療機構治療;

③長期居住在外地人員,憑暫住證、學生證或從業(yè)(就學)單位有效證明,經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯(lián)網定點醫(yī)療機構刷卡就診。

其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛(wèi)計部門指定醫(yī)療機構通過轉診平臺認定,第三類特殊情形由市縣(市、區(qū))兩級社保部門認定。




(三)大病報銷政策

符合基本醫(yī)療保險支付范圍的自付費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用和住院參保人員的專家遠程醫(yī)療會診補助納入大病保險基金支付范圍

。

城鎮(zhèn)職工大病保險起付標準為2萬元。起付標準以上部分統(tǒng)一按照90%補助,最高支付額增加到35萬元。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

(一)門診報銷政策


二級以下定點醫(yī)療機構實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫(yī)療機構二級以上定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌區(qū)外和統(tǒng)籌區(qū)內未聯(lián)網結算醫(yī)療機構
起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例40%50%,一般診療費基金支付70%普通門診診查費基金支付7元不予支付
備注:不設起付標準,累計最高支付限額為1500元。



(二)住院報銷政策

1、起付標準


首次到二級以下定點醫(yī)療機構的首次到二級和三級定點醫(yī)療機構的年度內多次且在不同等級定點醫(yī)療機構住院的特殊病種門診年度內無住院的

起付標準400元800元從到同等級定點醫(yī)療機構的第二次住院起,按同級定點醫(yī)療機構首次的起付標準下降200元從到同等級定點醫(yī)療機構的第三次住院起,不設起付標準年度內多次住院起付標準累計上限為1400元。年度內起付標準累計上限為800元。

2、報銷比例


二級以下

定點醫(yī)療機構

二級

定點醫(yī)療機構

三級

定點醫(yī)療機構

起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付70%65%60%
#統(tǒng)籌區(qū)內實施基本藥物制度的醫(yī)療機構增加+5%+5%+5%
#統(tǒng)籌區(qū)內實施藥品零差率銷售的醫(yī)療機構增加+10%+10%/
備注:1、年度累計最高支付限額為15萬元。

2、符合多個條件的,可以累加享受報銷比例




3、縣域外就醫(yī)報銷比例

參保人員經轉診到縣域外醫(yī)療機構住院的,列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用先由個人自負部分后再按以上規(guī)定結算。


轉市內定點醫(yī)療機構的轉市外省內定點醫(yī)療機構的省外當?shù)囟c醫(yī)療機構的
個人先自負5%10%15%
備注:1、除以下幾類特殊情形外,職工基本醫(yī)療保險參保人員未經轉診,自行

到衢州市外定點醫(yī)療機構住院的,其列入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,基

金支付比例在規(guī)定標準的基礎上下降20個百分點。

①同類疾病后續(xù)治療人員,可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫(yī)療機構進行治療,比如癌癥放化療、骨折手術后續(xù)拆除鋼板等;

②臨時外出急性起病人員,可就近、就急到臨時外出所在地醫(yī)療機構治療;

③長期居住在外地人員,憑暫住證、學生證或從業(yè)(就學)單位有效證明,經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯(lián)網定點醫(yī)療機構刷卡就診。

其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛(wèi)計部門指定醫(yī)療機構通過轉診平臺認定,第三類特殊情形由市縣(市、區(qū))兩級社保部門認定。(詳見附件二)

2、市區(qū)范圍內(柯城區(qū)、衢江區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員在市區(qū)范圍內醫(yī)療機構就診不需要自負5%




4、未按規(guī)定辦理住院轉診手續(xù)的,報銷比例按規(guī)定將下降20個百分點

5、對在二級及以上醫(yī)療機構精神科、兒科、中醫(yī)科(部分疾病或項目)三類?萍膊¢T診就診實行特殊政策,與上述三類疾病和?葡嚓P的城鄉(xiāng)居民參保人員到統(tǒng)籌區(qū)內的二級、三級醫(yī)療機構門診就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的門診醫(yī)療費用分別由基金支付30%和25%,最高支付限額以上的費用由參保人員個人承擔?鲁菂^(qū)、衢江區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人員到市級醫(yī)院精神科、兒科、中醫(yī)科三類?萍膊¢T診就診享受上述同等待遇。具體報銷范圍規(guī)定如下:

1.衢州市范圍內各精神專科醫(yī)院,二級及以上綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院(中西醫(yī)結合醫(yī)院)、其他專科醫(yī)院中依法設置的精神科開展各類精神疾病治療的相關費用;

2.衢州市范圍內各類二級及以上醫(yī)院中依法設置的兒科對年齡在14周歲(含)以下兒童開展治療的相關費用;

3.衢州市范圍內各二級及以上中醫(yī)院(中西醫(yī)結合醫(yī)院)、綜合性醫(yī)院及其他專科醫(yī)院依法設置的中醫(yī)科在開展中醫(yī)骨傷、針刺和灸法項目的相關費用。

(三)大病保險報銷政策


起付標準以上至12萬元12萬元以上部分
城鄉(xiāng)居民大病保險

報銷比例

55%60%
備注:1、起付標準為2萬元

2、最高支付額為15萬元



三、衢州醫(yī)保相關知識推薦

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